Il simposio tenutosi nella Sala del Borgo, moderato dai Dottori Caridi e De Ferrari, ha approfondito strategie terapeutiche innovative per ridurre il rischio residuo nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta, oltre ai tradizionali “4 pilastri” del trattamento. Il Dottor Manca ha aperto la sessione affrontando le difficoltà nell’ottimizzazione della terapia farmacologica in presenza di iperkaliemia e le strategie per contrastarla. I benefici prognostici dei RAASi sono ben noti, ma molti pazienti, in percentuali che variano dall’8 al 23% e fino al 60% per gli MRA, non raggiungono il target terapeutico a causa dell’iperkaliemia, un effetto consequenziale al meccanismo d’azione dei bloccanti il sistema renina-angiotensina-aldosterone. Tuttavia, la sospensione della terapia a causa dell’iperkaliemia aumenta significativamente la mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco. Nonostante l’incidenza dell’iperkaliemia non sia molto più alta rispetto al placebo nei trial sugli ACE-I, essa è più comune nei trial sugli MRA, portando a un’elevata percentuale di pazienti che discontinua la terapia. La riduzione o la sospensione del farmaco aumenta notevolmente la mortalità, e quando un MRA viene sospeso, nel 76% dei casi non viene reintrodotto, perdendo così un’importante arma terapeutica. Un supporto significativo viene ancora una volta dagli SGLT2i, che hanno dimostrato in vari studi di ridurre il rischio di iperkaliemia, permettendo l’introduzione e la titolazione di MRA con effetto sinergico. I potassium binder disponibili, patiromer e sodio zirconio ciclosilicato, hanno mostrato efficacia nel controllo della kaliemia. Ad esempio, il trial OPAL-HK sul patiromer ha dimostrato una significativa riduzione della kaliemia nei pazienti trattati. L’AMETHYST-DN trial ha confermato la sicurezza del patiromer anche per trattamenti prolungati. Più ambizioso è stato il DIAMOND Trial, che mirava a dimostrare benefici su endpoint cardiovascolari avversi, ma a causa delle limitazioni dovute alla pandemia di COVID-19, l’arruolamento è stato condizionato, portando a focalizzarsi sulle variazioni della potassiemia come endpoint primario. Il DIAMOND ha raggiunto la significatività per l’endpoint primario, ma le differenze registrate non sono apparse clinicamente rilevanti. La dottoressa Della Bona ha poi approfondito la problematica della carenza marziale, una comorbidità frequente nei pazienti con scompenso cardiaco. La carenza marziale, definita come una quantità di ferro insufficiente a soddisfare le esigenze dell’organismo, è distinta dall’anemia. Si distingue tra carenza marziale assoluta, dovuta a ridotto intake o perdite croniche, e relativa, associata a infiammazione cronica e scompenso cardiaco. In condizioni di infiammazione, l’aumento dell’epcidina inibisce il rilascio del ferro dai depositi alla forma circolante. Nei pazienti con scompenso, la ridotta perfusione renale inibisce l’eritropoiesi, e il ridotto assorbimento intestinale dovuto alla congestione viscerale, oltre al ridotto intake per anoressia, contribuisce alla carenza di ferro. La carenza marziale è definita da livelli di ferritina e TSAT: se la ferritina è inferiore a 100 ng/mL o se è tra 100 e 299 ng/mL con TSAT inferiore al 20%, si parla di carenza marziale. Gli studi condotti sulla terapia con ferro per os hanno fallito, mentre il ferro carbossimaltosio (FCM) ha mostrato risultati promettenti. Il trial FAIR-HF ha portato all’inclusione del FCM nelle linee guida sullo scompenso cardiaco nel 2012. Nello scompenso acuto, il trial AFFIRM-AHF ha mostrato una riduzione significativa delle ospedalizzazioni per scompenso e un miglioramento della qualità di vita. Anche il trial IRONMAN, che ha utilizzato il ferro derisomaltosio in pazienti con FE inferiore al 45%, ha descritto una riduzione significativa delle ospedalizzazioni per scompenso, nonostante le limitazioni dovute alla pandemia. La carenza di ferro va ricercata e trattata, con raccomandazione di classe I-A nei pazienti con HFrEF e HFmrEF per alleviare i sintomi e di classe IIa-A per ridurre il tasso di ospedalizzazioni legate a scompenso.
Il Dottor Massimo Milli ha discusso il ruolo della via dell’ossido nitrico e del trattamento del worsening heart failure, definito come un peggioramento clinico in corso di terapia medica ottimale. Nonostante la terapia di prima linea, il rischio residuo nei pazienti con HFrEF rimane elevato. La via NO-sGC-cGMP è alterata nei pazienti con scompenso cardiaco, con uno squilibrio a favore dell’ossidazione e riduzione dei livelli di NO endogeno. Vericiguat agisce stimolando la sGC e favorendo la produzione di cGMP. Il trial SOCRATES-REDUCED non ha raggiunto la significatività statistica per la riduzione dei peptidi natriuretici, ma il trial VICTORIA ha dimostrato una riduzione significativa del rischio assoluto di ospedalizzazione per scompenso. Vericiguat ha un buon profilo di sicurezza, senza aumentare il rischio di iperkaliemia o peggioramento della funzione renale. Sul versante elettrofisiologico, il Dottor Bertagnin ha trattato il ruolo dell’ablazione della fibrillazione atriale (FA) nei pazienti con scompenso cardiaco cronico. L’insorgenza di FA aumenta il rischio di morte nei pazienti con scompenso cardiaco, e l’ablazione può ridurre il rischio di recidive. Lo studio CAMERA-MRI ha dimostrato un aumento della frazione di eiezione nei pazienti sottoposti ad ablazione. Tuttavia, lo studio CASTLE-AF ha mostrato che i pazienti con FE severamente ridotta non traggono beneficio dall’ablazione. Un’analisi post-hoc del CASTLE-AF ha evidenziato che l’efficacia dell’ablazione migliora con la riduzione del burden aritmico durante la procedura. Il CASTLE-HTx ha mostrato che nei pazienti candidati a trapianto o impianto di VAD, l’ablazione riduce rapidamente il rischio di eventi avversi. Il simposio si è concluso con la relazione di Massimo Grimaldi sul metabolismo del calcio e la modulazione della contrattilità nei pazienti con scompenso cardiaco. La disregolazione dei meccanismi intracellulari di regolazione del calcio interferisce con la contrazione cellulare. Il sistema di modulazione della contrattilità CCM, attivato per un’ora al giorno, ha mostrato un aumento significativo del peak VO2 e un miglioramento della qualità di vita, correlando con una riduzione delle ospedalizzazioni. Studi hanno dimostrato che la CCM riduce l’espressione genica dei peptidi natriuretici e aumenta quella del fosfolambano e della pompa del calcio, migliorando l’accoppiamento eccitazione-contrazione dei cardiomiociti. Inoltre, la CCM ha mostrato benefici sul rimodellamento cardiaco, riducendo le volumetrie e migliorando la frazione di eiezione, mantenendo i benefici nel tempo. La CCM funziona anche sul ventricolo destro, riducendo gli indici di ipertensione polmonare. Nella cardiopatia ischemica, le zone pericicatriziali vengono probabilmente reclutate dal sistema. Studi su HFpEF hanno mostrato miglioramenti degli indici ecocardiografici di funzione diastolica e una riduzione delle ospedalizzazioni, rappresentando un importante spunto di ricerca futura.
