Introduce il Dottor Cipriani incentrando la sua discussione su quanto, nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato, la terapia farmacologica sia purtroppo non sufficiente. Vengono esposti una serie di studi clinici, partendo dai consensus sull’utilizzo degli ACE-inibitori nei pazienti con classe NYHA avanzata fino ad arrivare agli studi più recenti, PARADIGM-HF, DAPA-HF, LIFE, GALACTIC e GALACTIC SEVERE HF che hanno tutti dimostrato una efficacia notevole nel trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco, con dati molto poco entusiasmanti nelle sottocategorie di pazienti con advanced heart failure. Viene presentata una real experience dell’ISMETT di Palermo con una sottoanalisi nell’utilizzo delle glifozine nei pazienti ambulatoriali con uno scompenso cardiaco in corso di stabilità o con un quadro di scompenso cardiaco in peggioramento (worsening Heart Failure) ed è stato dimostrato come, in questi pazienti, l’utilizzo di questa categoria di farmaci che ha cambiato la storia del trattamento dello scompenso, non ha beneficio. Questo accade in quanto probabilmente questi pazienti, ormai non responder alla terapia medica, neanche di ultima generazione, hanno necessità di essere candidati a terapie non convenzionali e, nello specifico, a trapianto cardiaco o all’impianto di un dispositivo di assistenza meccanica. La Dottoressa Cacciavillani rifacendosi alla nota classificazione INTERMACS, spiega come è importante sottocategorizzare i pazienti in base alla presenza di stabilità clinica o meno. In particolare, i pazienti con un INTERMACS 1,2,3 sono i pazienti che seguiamo in setting ospedaliero acuto, non svezzabili dal supporto meccanico o inotropo e nei quali il trapianto, in assenza di controindicazioni, rappresenta la prima scelta. Forse una sfida ancor più grande è rappresentata dai pazienti INTERMACS 4-5, pazienti ambulatoriali ma con un’insufficienza cardiaca in peggioramento, che necessitano di ricoveri o accessi ambulatoriali frequenti per riacutizzazioni di scompenso. Questi sono i pazienti importanti da intercettare, in cui bisogna valutare la capacità funzionale ed eseguire un cateterismo destro per non perdere la finestra d’oro e candidarli a terapie non convenzionali quando possibile, ovvero quando ancora non presentano controindicazioni che limitino tale scelta.
In questo senso viene ribadita ancora una volta l’importanza di una rete che connetta i centri spoke ai centri hub che consenta di riferire i pazienti prima che sia troppo tardi. Infatti, questi pazienti possono peggiorare rapidamente e pertanto il riferimento a centri che si occupano di scompenso avanzato diventa di fondamentale importanza.
Purtroppo, uno dei problemi cruciali relativo al trapianto cardiaco è la disponibilità d’organo che risulta essere ancora molto scarsa. Dai dati dei registri nazionali si evidenzia come solo il 25% dei pazienti in lista attiva siano poi effettivamente trapiantati e di questi, la maggior parte sono in lista in Urgenza 1 (Emergenza Nazionale) o in Urgenza 2 (urgenza di macroarea). L’alternativa, valida, al trapianto cardiaco è LVAD, dispositivo di assistenza meccanica che, in assenza di controindicazioni, tra cui la più rilevante la severa disfunzione ventricolare destra, può essere impiantato come bridge o come destination therapy. In questo senso viene fatto un accenno alle nuove macchine, sempre più performanti, come l’Heart Mate III (HM3), a levitazione completamente magnetica che ha dimostrato una netta riduzione delle complicanze e una riduzione della mortalità, dati confermati da vari studi, tra cui il MOMENTUM 3, che conferma anche ottimi risultati sulla sopravvivenza in pazienti molto critici (INTERMACS 1-3).
Il Professor Bottio prosegue il simposio illustrando le maggiori complicanze del trapianto cardiaco rappresentate, in una prima fase, dalla primary graft failure del ventricolo sinistro, del ventricolo destro o biventricolare, dalle infezioni causate dalla importante immunosoppressione effettuata come induzione fino a quadri di multi-organ failure (MOF). Con il passare del tempo prendono piede un’altra tipologia di complicanze, le neoplasie, che correlano direttamente con l’età del ricevente e con l’età del trapianto, il rigetto cellulo-mediato e/o umorale e la coronaropatia del graft (CAV) che può presentarsi come lieve, moderata o severa e che limita la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente.
Il Professor Gerosa conclude questo simposio ponendo uno sguardo attento alle nuove possibili opzioni per poter avere un accesso ad un pool di donatori più ampio con conseguente aumento del numero di trapianti effettuati. Nel corso degli anni sicuramente c’è stata un’estensione nei criteri di scelta accettando anche pazienti con età più avanzata, con un tempo di ischemia dell’organo più lungo. Una nuova frontiera rappresenta il trapianto di cuori dopo morte circolatoria (DCD), da donatore a cuore fermo che rappresenta, seppur debba essere utilizzata con cautela e con adeguati protocolli di riperfusione precoce dell’organo, rappresentare un’altra alternativa che in passato sarebbe stata definita utopica.
