Nel corso di questa sessione sono state illustrate le principali novità, punti di forza/debolezza delle nuove linee guida ESC a proposito di Pacing, Scompenso Cardiaco, Prevenzione Cardiovascolare e Valvulopatie a distanza di un anno dalla loro pubblicazione.
Pacing (Dott. Vincenzo Amodeo): il progressivo invecchiamento della popolazione ha visto un aumento del ricorso ad impianto di dispositivi endocardici per svariate indicazioni cliniche. Le principali novità delle LG ESC sul pacing riguarda l’appropriatezza diagnostica per una appropriata indicazione alla stimolazione cardiaca. Il Dott. Amodeo si è soffermato molto sul ruolo del loop recorder impiantabile, che offre la possibilità di una analisi del ritmo cardiaco per lunghi periodi rivelandosi molto utile nella ricerca di aritmie parossistiche non frequenti e causa di sintomi quali palpitazioni, presincopi o sincopi. Per quel che riguarda il tilt test, l’induzione di una sincope cardio-inibitoria in un paziente con più di 40 anni sintomatico per sincopi ricorrenti, traumatiche ed imprevedibili ci farà porre indicazione all’impianto di un pacemaker bicamerale, possibilmente dotato di algoritmi specifici. Un altro argomento interessante affrontato dalle ultime linee guida è rappresentato dai siti alternativi di pacing: il pacing dal fascio di His è una metodica attraente potendo ovviare agli effetti avversi del pacing ventricolare destro. Infine la CRT, piuttosto che la stimolazione ventricolare destra, è raccomandata, indipendentemente dalla classe NYHA, per ridurre la morbilità nei pazienti con scompenso cardiaco a ridottaFE<40% che hanno indicazione a stimolazione ventricolare e blocco AV di grado avanzato, inclusi quelli con fibrillazione atriale (classe I).
Scompenso cardiaco (Dott.ssa Manuela Benvenuto): Principale novità delle LG ESC 2021 è sulla definizione di scompenso cardiaco stesso (SC), riproponendo la tripartizione basata sul valore di frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro introdotta nel 2016, con alcune modifiche: lo SC a “FE ridotta” include anche i pazienti con FE uguale e non solo inferiore a 40%; lo SC con “FE intermedia” (41-49%) cambia il nome in SC a “FE lievemente ridotta” e non richiede più necessariamente la dimostrazione di alterazioni strutturali e funzionali oltre alla FE; lo SC a “FE preservata” mantiene invariata la sua definizione per FE ≥50% in presenza di documentazione di alterazioni cardiache strutturali e funzionali, come elevati valori di peptide natriuretico atriale. Questa rinominazione dello SC a “FE intermedia” in “FE lievemente ridotta”, nasce con l’intento di accomunare i pazienti di questa classe di SC a coloro con SC e FE ≤40% in parallelo alle evidenze derivanti dai più recenti trial.
Per quanto riguarda le novità in termini di trattamento farmacologico, la principale rivoluzione è nell’introduzione di una nuova categoria di farmaci, le glifozine (inibitori di SGLT2), rappresentata da dapagliflozin ed empagliflozin, che entrano con fermezza nel trattamento dello SC a FE ridotta (grado di raccomandazione IA). I pilastri della terapia anti-scompenso diventano dunque quattro: glifozine, beta-bloccanti, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi ed ARNI/ACE-i/ARBs), che vengono posti tutti “sullo stesso piano”, ovvero senza uno schema di “sequenzialità” di introduzioni degli stessi in terapia, conferendo al clinico il ruolo decisionale di discrezionalità e di terapia “cucita” sartorialmente sul paziente in base alle sue caratteristiche fenotipiche.
Prevenzione cardiovascolare Dott. Arturo Cesaro): la novità introdotta riguarda anzitutto l’utilizzo di un nuovo approccio per la valutazione del rischio cardiovascolare mediante le carte del rischio secondo lo SCORE2 e lo SCORE2-OP (Older Persons ovvero soggetti di età >o uguale ai 70 anni), al fine di categorizzare il paziente in un gruppo di rischio basso, moderato, alto o molto alto di sviluppare eventi cardiovascolari fatali e (qui sta la novità) anche non fatali. Le LG definiscono uno “stepwise approch” nella gestione terapeutica del paziente in termine di prevenzione cardiovascolare in base alla categoria di rischio cui appartiene, prevedendo uno step1 di inizio e uno step-2 di intensificazione della terapia, che consiste nel controllo dei fattori di rischio modificabili con l’utilizzo di terapia antiaggregante, ipolipemizzante, anti-ipertensiva, anti-diabetica ma anche attraverso le modifiche dello stile di vita, incoraggiando una dieta equilibrata e l’attività fisica quotidiana, che ha un’ importanza ed un impatto clinico pari a quella di una terapia farmacologica vera e propria.
Una nota a parte meritano le dislipidemie nel cui ambito è fondamentale agire invece in maniera più “aggressiva” per raggiungere target terapeutici molto ambiziosi il più precocemente possibile: non solo “the lower the better”, ma anche “the earlier the better”.
Valvulopatie (Dott.ssa Giovanna Di Giannuario): nelle nuove linee guida europee si enfatizza l’importanza della valutazione preprocedurale focalizzata sul paziente da parte di un Heart Valve Team (HVT), una squadra multidisciplinare integrata che includa cardiologo interventista, cardiochirurgo, esperto di imaging cardiovascolare, anestesista, aritmologo, cardiologo clinico esperto nella terapia dello scompenso.
Grande rivoluzione nel trattamento della stenosi aortica severa: sulla base della valutazione di fattori clinici, anatomici e procedurali, la TAVI transfemorale è raccomandata in tutti i pazienti con età >75 anni indipendentemente dal rischio operatorio ed in alcuni pazienti con età < 75 anni non operabili o con rischio operatorio elevato, accogliendo le ultime evidenze derivate dai più recenti trial come il Partner 3 e Evolute Low Risk Trial. Restano tuttavia perplessità circa la durabilità delle bioprotesi impiantate transcatetere, per una disponibilità di dati ancora limitata.
Nella correzione dell’insufficienza aortica resta indiscusso il ruolo della sostituzione chirurgica (indicazione classe I), nei pazienti che abbiano un diametro tele-sistolico ventricolare sinistro > o = a 50 mm (non più 70 mm) oppure una FE inferiore al 50%. Un passo avanti significativo per la definizione delle indicazioni a correzione dell’IM secondaria: le nuove linee guida europee raccomandano per la prima volta la correzione (chirurgica o interventistica) dell’IM secondaria sintomatica con indicazione classe I.
La chirurgia rimane preferenziale nei pazienti che necessitino di rivascolarizzazione coronarica con BPAC o altra correzione chirurgica indipendentemente dalla FE, mentre la riparazione transcatetere “edge-to-edge” viene raccomandata nei pazienti in cui venga esclusa la chirurgia dall’Heart Valve Team, anche in associazione a PCI o TAVI (indicazione IIb).
Si comincia a parlare di correzione precoce dell’insufficienza tricuspidale primitiva isolata, nei pazienti asintomatici o paucisintomatici e dilatazione ventricolare destra, ma solo in centri altamente specializzati.
