SIMPOSIO INSUFFICIENZA CARDIACA AVANZATA

di Raffaele Abete
Come identificare, gestire e trattare l’insufficienza cardiaca… che avanza.

La sessione sull’insufficienza cardiaca avanzata tenutasi in Sala del Lavatoio ha avuto come main topic il riconoscimento precoce dello scompenso cardiaco in peggioramento e la sua gestione, compreso l’aspetto, spesso poco approfondito, delle cure terminali. Il primo argomento è stato esaustivamente presentato dalla Dott.ssa Annalisa Turco nella sua relazione. Come definiamo il “worsening heart failure” (WHF)? Esso consiste nel deterioramento di segni e sintomi di scompenso cardiaco in pazienti con scompenso cardiaco cronico, peggioramento che esita in accesso in pronto soccorso per scompenso, o necessità di diuretico ev ambulatoriale, o semplicemente la necessità di dover aumentare la dose di diuretico assunta per os. Questo è un aspetto spesso sottovalutato ma estremamente importante: uno studio condotto da Madelaire et al. ha dimostrato come la titolazione della terapia diuretica orale si associ ad un aumento di almeno 2 volte della mortalità nell’anno successivo. I pazienti con WHF sono inoltre spesso caratterizzati da una maggiore percentuale di comorbilità, in particolare l’ipertensione arteriosa, la malattia coronarica, l’insufficienza epato-renale e la fibrillazione atriale. Tuttavia la definizione di WHF pone ancora limiti ed incertezze, in particolare per quanto riguarda l’incapacità di identificare i pazienti ancora asintomatici ma con iniziali segni di instabilizzazione ed una definizione ancora troppo legata alla necessità di diuretico piuttosto che alla biologia delle diverse cardiomiopatie. Come identificare precocemente il WHF? Un ruolo cruciale potrebbero averlo i biomarcatori: dati dall’EMPEROR-Reduced mostrano come un aumento del 30% dell’NTproBNP e la positivizzazione della troponina ad alta sensibilità si associno a WHF.

Inoltre, un ruolo in tal senso potrebbero averlo i device come il CardioMEMS HF, un sensore impiantato in un ramo dell’arteria polmonare per via percutanea con lo scopo di monitorare la pressione arteriosa polmonare e la frequenza cardiaca. Il device è stato testato per la prima volta nel trial CHAMPION ove risultò una riduzione significativa delle ospedalizzazioni per pazienti in classe NYHA III. È stato poi disegnato un secondo trial, il GUIDE-HF, più ampio, che non ha dimostrato benefici significativi del CardioMEMS in termini di riduzione della mortalità e degli eventi di scompenso, sebbene gli autori sostengano che una delle principali limitazioni del trial sia stata quella di essere condotto in epoca COVID, con risultati favorevoli nell’intervallo temporale pre-COVID. Uno strumento efficace nelle mani del cardiologo che si occupa di scompenso è sicuramente l’ecocardiogramma. Nelle fasi avanzate di malattia, la FE perde di efficacia nella stratificazione dei pazienti con WHF, mentre parametri più accurati sono lo stroke volume, la stima delle pressioni di riempimento e la funzione ventricolare destra che, combinati, forniscono una più accurata valutazione prognostica.

Il secondo aspetto trattato nella sessione è stato quello delle cure palliative nei pazienti con insufficienza cardiaca terminale, argomento difficile in quanto, a differenza di altre patologie come quelle oncologiche, è complesso prevedere la traiettoria e l’evoluzione clinica dei pazienti con scompenso, ed altrettanto complesso è determinare il momento in cui interrompere le cure. Elementi chiave sono il trattamento dei sintomi, la comunicazione con il paziente circa il proprio status, la pianificazione accurata delle terapie insieme con l’assistenza domiciliare dei pazienti terminali e il supporto psicologico/spirituale. Non ci sono ovviamente molti studi in tema di palliazione nello scompenso. Il più ampio è il PAL-HF, studio randomizzato controllato condotto su 150 pazienti con scompenso cardiaco terminale randomizzati a trattamento standard vs trattamento standard+cure palliative, che ha dimostrato come l’aggiunta di un approccio palliativo interdisciplinare conduca ad una miglior qualità della vita e riduzione degli stati d’ansia e depressione.

 

Raffaele Abete
Raffaele Abete