Nella Sala del Borgo si è tenuto un affascinante Simposio su Elementi di Elettrofisiologia moderato dal dott. Ennio C. L. Pisanò e dal dott. Mele.
Apre la sessione il dott. Gianluca Borio affrontando il complesso tema delle aritmie ventricolari.
Già nel passato era chiaro che la cicatrice ischemica era un trigger importante, anzi il maggiore tra tutti. Negli anni ’90 e 2000 si sono aperte una serie di innovazioni tecnologiche.
Sostanzialmente si può avere un approccio a più step, valutare innanzitutto la presenza o meno di cardiopatia strutturale e la eventuale disfunzione ventricolare. Valutare poi il tipo di aritmia, abbiamo tanti score, l’elettrocardiogramma, sicuramente è un passaggio complicato. Comprendere quindi se l’aritmia ha un’origine destra o sinistra e che tipo di trattamento (se semplice o meno).
Infine, le aritmie vanno trattate, e questo è un passaggio importante, se generano sintomi.
Per l’ablazione delle aritmie ventricolari abbiamo indicazioni forti alla procedura per:
- la Tachicardia da tratto di efflusso del ventricolo destro, in cui si ha un beneficio sulla recidiva e sul burden, con un outcome ottimo. All’elettrocardiogramma la presenza di QS in D1 sottolinea un’origine settale, sono più facili da ablare, con un minor rischio di complicanze;
- le aritmie fascicolari, in cui l’ablazione è risolutiva nell’80% dei casi;
- il rientro branca-branca.
Queste erano le certezze, invece ad esempio con le aritmie da tratto di efflusso ventricolare sinistro bisogna andarci cauti e preferire una terapia farmacologica.
Nel paziente con cardiopatia ischemica cronica dobbiamo distinguere due situazioni: paziente con prima presentazione, se sottoposti ad ablazione, hanno numero minore di recidive, ma non una riduzione della mortalità. Nella disfunzione ventricolare sinistra con FE severamente depressa non ci sta beneficio nell’ablazione; invece, nella FE > 30% l’ablazione della TV migliora la prognosi e la ricorrenza.
Seconda situazione paziente già con ICD e in terapia con amiodarone ha indicazione in classe I all’ablazione.
Nel paziente asintomatico in una piccola quota bisogna ragionare: quante aritmie ci sono in una giornata? perché, quando troppe si può generare una disfunzione ventricolare.
Il paziente con elevato burden aritmico e normale FE va monitorato (classe IIB all’ablazione).
Paziente asintomatico con Burden<20% lo devo solo monitorare e non effettuare né ablazione e né cordarone.
Le linee guida (LG ESC 2022 per la gestione dei pazienti con aritmie ventricolari e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa) ribadiscono molto l’importanza del sintomo.
Nella seconda parte del Simposio il dott. Federico Quadrini ha parlato di ablazione nelle bradiaritmie.
Come sappiamo tra sistema nervoso cerebrale e cardiaco vi è una stretta relazione.
Abbiamo 450 gangli a livello atriale e 80 gangli a livello ventricolare. Tra l’altro i gangli sono tutti in connessione tra di loro.
Il ganglio parasettale superiore e inferiore sono quelli su cui si agisce solitamente con l’ablazione.
La Cardioneuroablazione è un hot topic ormai. È una tecnica con cui alteriamo l’equilibrio tra sistema simpatico e parasimpatico ed in questo modo ritardiamo l’impianto di pacemaker. Viene utilizzata nei pazienti con sincopi vasovagali, nel BAV II e III grado e nella disfunzione del Nodo del Seno con pause > 3 secondi all’ECG Holter 24 ore. Si ha in genere un approccio solo destro o solo sinistro, il biatriale però è il più efficace. Si effettua prima della procedura il Test all’Atropina, se positivo avremo un’ottima risposta al nostro trattamento. In genere sono pazienti giovani (con età< 40 anni, ma sono presi in considerazione anche tra i 40 e i 60 anni), con sincopi recidivanti, dopo esclusione di cardiomiopatia e tilt test positivo. Va comunque eseguito prima uno Studio Elettrofisiologico.
Dopo aver eseguito la Cardioneuroablazione, se somministriamo Atropina e non otteniamo un aumento della frequenza cardiaca vuol dire che abbiamo ottenuto una totale denervazione del ganglio.
Nei pazienti con FA, oltre alla cardioneuromodulazione si effettua anche l’isolamento delle vene polmonari.
L’outcome della procedura a breve è buona. Nel lungo termine ci possono essere delle recidive sincopali, anche perché come già detto i gangli sono tutti interconnessi.
La finalità alla fine è ritardare semplicemente l’impianto di pacemaker.
