Questa seconda giornata congressuale del 55° Congresso Nazionale ANMCO ha visto la Dottoressa Valente e il Dottor De Rosa come moderatori di un interessante simposio sulle controversie nella terapia antitrombotica.
Introduce il simposio il Dottor Adamo illustrando una serie di studi clinici che chiariscono le idee circa l’utilizzo dei DOAC nei pazienti sottoposti a TAVI o a sostituzione valvolare. Vengono esposti il POPULAR TAVI, il registro GALILEO, l’ATLANTIS che hanno tutti dimostrato come, i risultati nel gruppo sottoposto a terapia con DOAC, erano significativamente peggiori rispetto al gruppo trattato con terapia antiaggregante classica. Il tutto viene confermato dalle nuove Linee Guida che rispetto al 2017 specificano come l’anticoagulazione orale (OAC) è raccomandata nei pazienti sottoposti a TAVI con indicazione ad eseguire OAC per altri motivi, qualora invece l’anticoagulazione non fosse necessaria, essa risulta controindicata. Resta invece raccomandato l’utilizzo della SAPT long term.
Un’altra aerea grigia nella gestione della terapia antitrombotica sono i pazienti con fibrillazione atriale ed ictus. A chiarire i punti di snodo decisionale è il Dottor Genovesi. La grossa problematica inerente a questo tema è il rischio di ricorrenza ictale dopo il primo evento e dall’altro l’infarcimento emorragico della lesione stessa. Riprendere la terapia anticoagulante dopo un ictus è una decisione complessa che deve essere valutata attentamente in base alle condizioni specifiche del paziente, al tipo di ictus (ischemico o emorragico) e al rischio di recidiva o di sanguinamento. Come farlo? Sicuramente un primo passo è la valutazione del rischio trombotico ed emorragico del paziente, valutato con score come il CHA2DS2-VASc per il lato trombotico e l’HAS-BLEED per il rischio emorragico. Si precisa come esistano variabili non considerate da questi score che hanno sicuramente un impatto notevole e, tra queste, la presenza di fibrillazione atriale, dei biomarker di laboratorio, del volume atriale all’ecocardiografia nonché la morfologia auricolare. Un altro punto fondamentale è la tipologia di stroke, la sua estensione, i metodi utilizzati per l’eventuale strategia riperfusiva. Vengono elencati degli studi osservazionali, il SAMURAI e il RAF e trial randomizzati, il TIMING e l’ELAN in cui gli autori hanno suddiviso i pazienti in base alla tempistica di ripresa del trattamento ed è stata individuata una finestra sicura con un bilancio equilibrato tra rischio ischemico ed emorragico tra la quinta e la quindicesima giornata post evento acuto. In ogni caso, la ripresa della terapia anticoagulante dovrebbe essere stabilita da un team composto da un neurologo, un cardiologo e un neuroradiologo seguendo un approccio personalizzato nel tentativo di ottimizzare il trattamento e di minimizzare i rischi.
Come ultima parte di questo simposio, si è affrontato il tema della gestione della terapia antiaggregante ed anticoagulante nei pazienti candidati a chirurgia non cardiaca. Il Dottor Signore ribadisce l’importanza, anche in questa categoria di pazienti, di stratificare il rischio trombotico ed emorragico nonché di valutare il rischio intrinseco di sanguinamento correlato alla tipologia di chirurgia a cui verrà sottoposto il paziente. Viene ribadita di proseguire la cardioaspirina e gli anticoagulanti in previsione di piccoli interventi a basso rischio di sanguinamento, farmaci che invece vengono sospesi in previsione di chirurgia ad alto rischio. Verrà valutato in base al caso specifico il timing di sospensione nelle chirurgie a rischio moderato.
