Il simposio internazionale “Reshaping Lipid Management in the Post-Statin Era”, moderato dal Prof. F. Colivicchi, dal Prof. F. Crea e dal Prof. G. Patti, ha rappresentato uno dei momenti scientificamente più rilevanti del Congresso, affrontando l’evoluzione della terapia ipolipemizzante nell’era post-statina e le nuove prospettive nella gestione del rischio cardiovascolare aterosclerotico. Nonostante il ruolo centrale delle statine nella prevenzione cardiovascolare, molti pazienti non raggiungono ancora i target terapeutici di colesterolo LDL oppure presentano intolleranza ai trattamenti tradizionali. Da qui nasce la necessità di strategie sempre più intensive, precoci e personalizzate, integrate con nuove terapie biologiche e con una maggiore attenzione ai fattori di rischio residuo.
Ad aprire la sessione è stato il Dott. M. Banach (Polonia), che ha affrontato il tema della lipoproteina(a), uno dei principali fattori emergenti del rischio cardiovascolare residuo. Dopo aver ripercorso l’evoluzione degli studi sulle dislipidemie, il relatore ha evidenziato come oggi l’attenzione si stia progressivamente spostando non solo sul colesterolo LDL, ma anche sui trigliceridi e sulla Lp(a). La lipoproteina(a) è considerata elevata per valori superiori a 50 mg/dl e rappresenta un fattore di rischio per infarto miocardico, ictus ischemico, aneurisma aortico, insufficienza renale e arteriopatia obliterante periferica. Il relatore ha sottolineato l’importanza di identificare precocemente i soggetti a rischio, in particolare nei pazienti con familiarità per malattia coronarica precoce, obesità, menopausa precoce, HIV, sindrome delle apnee ostruttive del sonno o altre condizioni predisponenti. Le metanalisi più recenti dimostrano infatti come il rischio cardiovascolare aumenti progressivamente e in maniera esponenziale all’aumentare dei livelli di Lp(a). Il rischio viene generalmente classificato come basso per valori inferiori a 30 mg/dl, intermedio tra 30 e 50 mg/dl e alto oltre i 50 mg/dl. Un po’ di spazio è stato dedicato agli studi ATHEROREMO e IBIS-3, che hanno evidenziato l’associazione tra elevati livelli di Lp(a) e caratteristiche di vulnerabilità della placca aterosclerotica, con maggiore burden aterosclerotico nei pazienti coronaropatici. Il relatore ha inoltre discusso le prospettive terapeutiche future, con particolare riferimento ai nuovi farmaci basati su RNA interferente, come pelacarsen, olpasiran e lepodisiran, attualmente in fase avanzata di studio clinico. Sul piano terapeutico, è stato sottolineato come nei pazienti con elevati livelli di Lp(a) e alto calcium score sia fondamentale intensificare precocemente la terapia ipolipemizzante con statine e, nei casi selezionati, considerare anche la terapia antiaggregante.
La seconda relazione, affidata al Dott. D. Richter (Grecia), ha approfondito il ruolo dell’inclisiran nella moderna gestione delle dislipidemie. Il relatore ha illustrato il meccanismo d’azione del farmaco, basato sull’inibizione della sintesi epatica della proteina PCSK9 attraverso tecnologia siRNA. I risultati degli studi ORION-9, ORION-10 e ORION-11 hanno confermato come inclisiran sia in grado di ridurre il colesterolo LDL di circa il 50%, mantenendo al contempo un elevato profilo di sicurezza e tollerabilità. Particolare interesse hanno suscitato le analisi dedicate ai pazienti con pregresso infarto miocardico, nelle quali inclisiran ha dimostrato una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori. Sono stati inoltre discussi i trial VICTORION-Inception, VICTORION-1 Prevent e VICTORION-2 Prevent, focalizzati sull’impatto del farmaco sugli endpoint cardiovascolari, insieme ai dati real-world italiani dello studio CHOLINET. Uno degli aspetti maggiormente evidenziati è stato il vantaggio in termini di aderenza terapeutica: la somministrazione semestrale di inclisiran rappresenta infatti un elemento cruciale per migliorare la compliance nei pazienti cronici ad alto rischio cardiovascolare.
Il Dott. C. Bilato ha successivamente affrontato il tema dell’utilizzo combinato di acido bempedoico e anticorpi monoclonali anti-PCSK9, sottolineando come la moderna terapia ipolipemizzante non debba più essere interpretata come una scelta “tra” farmaci diversi, ma come un’integrazione strategica di strumenti complementari finalizzati all’abbattimento del rischio residuo cardiovascolare. Dopo aver ribadito la stretta relazione tra riduzione del colesterolo LDL e diminuzione degli eventi cardiovascolari, il relatore ha illustrato il meccanismo d’azione dell’acido bempedoico, caratterizzato dall’assenza di tossicità muscolare e quindi particolarmente utile nei pazienti intolleranti alle statine. Sono stati richiamati i risultati dello studio CLEAR per l’acido bempedoico e del trial FOURIER per gli anti-PCSK9, evidenziando come l’associazione terapeutica consenta un’ulteriore riduzione del colesterolo LDL rispetto ai singoli trattamenti. Particolare attenzione è stata posta anche al ruolo dell’infiammazione nel rischio cardiovascolare residuo. L’aumento della proteina C-reattiva, infatti, si associa a una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari e mortalità, confermando come infiammazione, trigliceridi e Lp(a) rappresentino componenti fondamentali del rischio residuo. Il relatore ha infine condiviso la propria esperienza clinica pratica, proponendo un approccio graduale che preveda inizialmente statina ad alta intensità associata a ezetimibe, successivamente acido bempedoico nei pazienti intolleranti e infine l’aggiunta di anti-PCSK9 nei soggetti che non raggiungono i target terapeutici.
A concludere il simposio è stata la Dott.ssa J.E. Roeters Van Lennep (Paesi Bassi), con una relazione dedicata alla gestione della dislipidemia durante la gravidanza, tema particolarmente complesso per il delicato equilibrio tra sicurezza materno-fetale ed efficacia terapeutica. Partendo da un caso clinico reale, la relatrice ha illustrato la gestione delle terapie ipolipemizzanti nelle donne che programmano una gravidanza. Le statine, l’ezetimibe e l’acido bempedoico dovrebbero essere sospesi circa un mese prima del concepimento, mentre gli inibitori di PCSK9 andrebbero interrotti almeno tre mesi prima. Durante la gravidanza si osserva un fisiologico incremento dei livelli di colesterolo LDL e trigliceridi, che tende successivamente a ridursi dopo il parto e il termine dell’allattamento. Le attuali evidenze suggeriscono che le statine possano avere effetti teratogeni, soprattutto se assunte nel primo trimestre, con potenziali implicazioni sullo sviluppo neurologico fetale. Tuttavia, le Linee Guida più recenti riconoscono che, in selezionati casi ad altissimo rischio cardiovascolare, come donne con ipercolesterolemia familiare o ASCVD documentata, la prosecuzione della terapia statinica durante la gravidanza possa essere considerata dopo un’attenta valutazione multidisciplinare.
È stato inoltre sottolineato come una gravidanza non programmata durante terapia con statine non rappresenti automaticamente un’indicazione all’interruzione della gravidanza, ma richieda un monitoraggio clinico attento. Per le pazienti con ipercolesterolemia familiare severa possono essere prese in considerazione alternative terapeutiche come i sequestranti degli acidi biliari o l’aferesi delle LDL. Al contrario, PCSK9-inibitori, ezetimibe e acido bempedoico non sono attualmente raccomandati durante la gravidanza. Il messaggio conclusivo della relazione ha ribadito l’importanza di pianificare attentamente la gravidanza nelle donne affette da dislipidemia ad alto rischio, valutando in maniera personalizzata rischi e benefici della prosecuzione delle terapie ipolipemizzanti.
L’intera sessione ha confermato come la gestione moderna delle dislipidemie stia entrando in una nuova era, caratterizzata da approcci terapeutici sempre più personalizzati, dall’identificazione precoce del rischio residuo e dall’integrazione di nuove molecole in grado di migliorare significativamente la prognosi cardiovascolare dei pazienti.
