La Prof.ssa Athena Poppas apre il Simposio sottolineando come la valutazione del rischio cardiovascolare nella donna richieda un profondo cambio di paradigma. Il tradizionale modello “androcentrico” non è infatti sufficiente a descrivere la complessità fisiopatologica del sesso femminile, rendendo necessaria l’integrazione di variabili sesso-specifiche nella stratificazione del rischio di Major Adverse Cardiovascular Events (MACE).
La prognosi cardiovascolare femminile deriva infatti da una complessa interrelazione tra fattori biologici, endocrini, metabolici e clinici che le attuali linee guida non hanno ancora pienamente recepito, né in prevenzione primaria né secondaria. Dal punto di vista anatomo-patologico, la donna presenta un fenotipo aterosclerotico peculiare: la placca femminile è generalmente più fibrosa e meno ricca di core lipidico rispetto a quella maschile. Tuttavia, nelle donne sotto i 50 anni il fumo esercita un marcato effetto pro-aterogeno e pro-infiammatorio, aumentando la vulnerabilità della placca e il rischio di eventi ischemici acuti.
Anche l’impatto dei fattori di rischio tradizionali differisce profondamente rispetto all’uomo. L’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio cardiovascolare nella popolazione femminile, mentre l’assetto lipidico tipico della donna, caratterizzato da ipertrigliceridemia e bassi livelli di HDL, assume particolare rilevanza prognostica. La menopausa costituisce un momento fisiopatologico cruciale: la deprivazione estrogenica favorisce la formazione di HDL meno protettive e di particelle LDL più aterogene, determinando una transizione metabolica sfavorevole.
Il diabete mellito aumenta il rischio cardiovascolare di circa il 50% in più nelle donne rispetto agli uomini, mentre l’obesità si associa a un incremento sproporzionato del rischio di malattia aterosclerotica ostruttiva. Particolarmente preoccupante è inoltre la crescente prevalenza di diabete e tabagismo nelle donne giovani, soprattutto sotto i 55 anni.
Un ruolo centrale è svolto anche dall’infiammazione cronica sistemica. Le malattie autoimmuni, tra cui lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide, più frequenti nelle donne giovani, accelerano il danno endoteliale e il processo aterosclerotico. Parallelamente, lo stress psicosociale agisce come potente “risk enhancer”, aumentando fino a tre volte il rischio di eventi cardiovascolari avversi.
La storia riproduttiva rappresenta un ulteriore elemento chiave nella stratificazione prognostica. Una ridotta durata della vita fertile si associa a un significativo incremento del rischio cardiovascolare, mentre il declino ormonale della menopausa costituisce un vero “inflection point” metabolico. Anche le complicanze della gravidanza, in particolare ipertensione gestazionale, preeclampsia e adverse pregnancy outcomes (APO), riflettono una sottostante disfunzione endoteliale e si associano a un aumento del rischio futuro di ipertensione cronica, diabete, dislipidemia e malattia cardiovascolare aterosclerotica. Analogamente, la menopausa precoce deve essere considerata un marcatore clinico di rischio cardiovascolare elevato.
L’epidemiologia dei MACE mostra inoltre una stretta correlazione con il livello di sviluppo economico: nei Paesi ad alto reddito l’incidenza degli eventi e la mortalità dopo un evento acuto risultano inferiori. Tuttavia, il “gap” cardiovascolare tra uomo e donna rimane sostanziale e la mancata integrazione del sesso biologico nei modelli prognostici continua a determinare una sottostima del rischio femminile.
Il Dott. Borja Ibanez spiega che il paradigma della cardiologia preventiva si sta spostando dalla semplice stima del rischio cardiovascolare alla rilevazione diretta del carico di malattia aterosclerotica. In questo contesto, l’aterosclerosi subclinica rappresenta un’opportunità per modificare la traiettoria cardiovascolare del paziente e ridurre il peso sanitario ed economico degli eventi cardiovascolari maggiori.
In questo contesto, lo studio PESA ha dimostrato, mediante imaging multimodale, come l’aterosclerosi subclinica sia altamente prevalente anche in soggetti apparentemente a basso rischio secondo gli score tradizionali. In particolare, le arterie degli arti inferiori rappresentano il distretto più precocemente coinvolto, seguite dai tronchi sovra-aortici e dall’aorta addominale, mentre il coinvolgimento coronarico tende spesso a manifestarsi più tardivamente o in presenza di malattia periferica già avanzata. Un aspetto clinicamente rilevante è che all’aumentare del numero di territori vascolari coinvolti cresce la probabilità di riscontrare una coronaropatia almeno moderata. In questo scenario, l’imaging vascolare non invasivo assume il significato di vero marcatore di vulnerabilità sistemica ai fattori di rischio cardiovascolare.
Se il PESA ha chiarito dove ricercare il danno aterosclerotico precoce, lo studio CARDIA ha evidenziato quando il danno vascolare tende a consolidarsi. I dati mostrano che il tempo cumulativo di esposizione ai fattori di rischio predice gli outcomes in maniera più accurata rispetto a singole misurazioni occasionali. In particolare, pressione arteriosa e livelli di colesterolo LDL rappresentano i principali determinanti della progressione del volume di placca aterosclerotica.
Queste evidenze mettono in luce anche alcuni limiti sostanziali degli attuali algoritmi di stratificazione del rischio, come SCORE2. Poiché l’età rappresenta uno dei principali elementi degli score tradizionali, molti giovani pazienti risultano formalmente “a basso rischio” nonostante la presenza di una potenziale biologia vascolare già patologica. Rimane quindi aperta la questione di quando avviare strategie farmacologiche aggressive, incluse le statine, nei pazienti giovani con sola aterosclerosi subclinica.
Un ulteriore elemento di interesse è rappresentato dalla potenziale reversibilità delle fasi iniziali della malattia aterosclerotica. Studi di intervento hanno infatti dimostrato che una regressione o una significativa stabilizzazione della placca può essere ottenuta attraverso un controllo intensivo dei fattori di rischio, l’ottimizzazione del peso corporeo e modifiche radicali dello stile di vita.
In questo contesto si inserisce la REACT Initiative, che promuove l’utilizzo diffuso del Vascular POCUS (Point-of-Care Ultrasound) come estensione dell’esame obiettivo cardiovascolare. L’obiettivo è identificare precocemente la presenza di placche carotidee e femorali per passare da una stratificazione teorica del rischio, basata esclusivamente sugli score, a una valutazione reale del burden aterosclerotico individuale intervenendo in maniera più efficace sulla prognosi cardiovascolare.
L’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) ha avuto un ruolo centrale nello sviluppo del modello italiano di prevenzione secondaria cardiovascolare, promuovendo una produzione scientifica orientata a ridurre il divario tra raccomandazioni delle linee guida e pratica clinica reale. “In questo contesto – spiega la Dott.ssa Stefania Di Fusco – il contributo del Prof. Furio Colivicchi ha rappresentato un riferimento nella definizione di percorsi strutturati di gestione del paziente dopo sindrome coronarica acuta (SCA).”
L’attuale scenario della prevenzione secondaria è caratterizzato da un apparente paradosso: nonostante la disponibilità di terapie altamente efficaci, si osserva una progressiva riduzione dell’aderenza terapeutica e della qualità prescrittiva, anche nei Paesi ad alto reddito. Per rispondere a questa criticità, il modello promosso da ANMCO si fonda sul concetto di continuità assistenziale e intensificazione terapeutica precoce.
Le analisi condotte su coorti italiane di pazienti dimessi dopo SCA hanno documentato un incremento sostanziale della prescrizione precoce di duplice terapia ipolipemizzante mediante statina ad alta intensità associata a ezetimibe già al momento della dimissione ospedaliera. Parallelamente, è aumentato in maniera rilevante l’impiego degli inibitori di PCSK9, soprattutto nei pazienti con valori di LDL superiori a 150 mg/dL al momento della diagnosi.
Uno degli aspetti più rilevanti emersi dall’esperienza italiana riguarda la tempestività del raggiungimento dell’obiettivo lipidico. I dati ANMCO hanno infatti dimostrato che il controllo dei livelli di LDL entro le prime 8 settimane dall’evento acuto si associa a una significativa riduzione del rischio di recidiva di MACE.
In questo contesto si inserisce anche l’esperienza del BRING-UP Study, che ha evidenziato come il miglioramento della prevenzione secondaria richieda un monitoraggio strutturato e interventi educativi dedicati. I programmi promossi da ANMCO hanno infatti dimostrato che interventi formativi rivolti ai cardiologi clinici possono migliorare significativamente l’aderenza alle raccomandazioni ESC. Al follow-up a sei mesi, i pazienti gestiti secondo tali protocolli mostravano non solo una migliore qualità prescrittiva, ma anche una maggiore persistenza terapeutica.
Un elemento centrale, condiviso anche nei documenti di consenso sviluppati con la European Society of Cardiology, riguarda il concetto di rischio residuo. La prevenzione secondaria viene considerata un processo dinamico di progressiva intensificazione terapeutica. In particolare, i pazienti con eventi ischemici ricorrenti entro due anni dall’evento indice vengono oggi classificati a rischio cardiovascolare “estremo”, condizione che richiede target LDL ancora più stringenti, fino a valori inferiori a 40 mg/dL.
In questo scenario, la polipillola assume un ruolo strategico. Analogamente, la visita precoce post-dimissione, entro 4–8 settimane dall’evento acuto, rappresenta un momento cruciale per le strategie di intensificazione terapeutica. Secondo questo modello, infatti, il successo della rivascolarizzazione coronarica non può essere considerato concluso al momento dell’angioplastica, ma deve proseguire attraverso una gestione territoriale intensiva e continuativa nei mesi successivi all’evento acuto.
Il superamento del paradigma puramente lipidocentrico ha progressivamente portato all’identificazione del rischio residuo infiammatorio, definita dalla presenza di valori di proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hs-PCR) superiori a 2 mg/L a fronte di un ottimale controllo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare.
Uno dei principali elementi dell’infiammazione cronica di basso grado è rappresentato dalla meta-infiammazione sostenuta dall’eccesso di tessuto adiposo che assume le caratteristiche di un vero organo endocrino pro-infiammatorio. In tale contesto, gli interventi sullo stile di vita, la riduzione ponderale e il controllo dell’introito calorico rappresentano le strategie più efficaci.
Un secondo meccanismo rilevante è rappresentato dall’inflammaging, associato all’invecchiamento biologico. Sebbene l’età cronologica non sia modificabile, crescenti evidenze sperimentali suggeriscono che la modulazione della risposta immunitaria possa influenzare la stabilità della placca aterosclerotica.
Nonostante la solida associazione epidemiologica il tentativo di riduzione farmacologica del rischio residuo infiammatorio ha prodotto risultati contrastanti. In particolare, lo studio CANTOS ha dimostrato che l’inibizione dell’interleuchina-1β mediante canakinumab è in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori, fornendo una conferma diretta dell’ipotesi infiammatoria dell’aterosclerosi, sebbene costi elevati ed effetti collaterali ne limitino l’applicazione clinica. Anche la colchicina a basso dosaggio ha mostrato risultati significativi nella prevenzione secondaria negli studi COLCOT e LoDoCo2.
Infine, prende la parola il Prof. Paul Nicholas Casale che illustra la “Grey Epidemic” statunitense, un fenomeno che mette in luce l’impatto dell’invecchiamento demografico sulla sostenibilità dei sistemi sanitari, con un progressivo incremento della popolazione ultraottantenne e il relativo carico cardiovascolare. Parallelamente, persistono importanti disparità etniche e socioeconomiche, che contribuiscono a ridurre l’aspettativa di vita soprattutto nelle popolazioni afroamericane e ispaniche.
In questo scenario, la prevenzione cardiovascolare si è progressivamente evoluta rispetto ai paradigmi del 2019, orientandosi verso strategie più precoci, aggressive e personalizzate.
In particolare, la lipoproteina(a) ha assunto un ruolo sempre più rilevante come marcatore genetico di rischio cardiovascolare. In assenza, al momento, di terapie specifiche largamente disponibili, il riscontro di elevati livelli di Lp(a) impone una gestione estremamente aggressiva dei fattori di rischio modificabili, con un valore obiettivo di LDL più basso rispetto al passato.
L’imaging cardiovascolare ha modificato profondamente la stratificazione del rischio. Lo screening mediante coronary artery calcium score (CAC) e angio-TC coronarica (CCTA) è sempre più utilizzato per identificare precocemente i pazienti ad alto rischio, consentendo non solo la quantificazione del calcio coronarico, ma anche la caratterizzazione della placca non calcifica e dei suoi aspetti di vulnerabilità biologica.
Pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote o soggetti giovani con LDL persistentemente elevate e familiarità precoce devono essere trattati tempestivamente. La relazione lineare tra riduzione del colesterolo LDL ed eventi cardiovascolari è ormai consolidata: ogni riduzione di circa 1 mmol/L (38 mg/dL) di LDL si associa a una significativa diminuzione degli eventi cardiovascolari maggiori. Per questo motivo, l’intensificazione terapeutica precoce mediante associazioni di statine, ezetimibe e inibitori di PCSK9 deve essere rapida.
Tra le innovazioni terapeutiche più rilevanti degli ultimi anni emergono gli agonisti recettoriali del GLP-1. Oltre all’effetto sul peso corporeo e sul controllo glicemico, questi farmaci hanno dimostrato una significativa riduzione del rischio relativo di MACE attraverso meccanismi metabolici, antinfiammatori e vascolari.
La prevenzione cardiovascolare contemporanea si sta inoltre spostando sempre più verso il concetto di prevenzione “assai precoce”. Lo Bogalusa Heart Study ha dimostrato che il processo aterosclerotico inizia già nelle prime decadi di vita, con comparsa di strie lipidiche coronariche già tra i 20 e i 25 anni. Questo implica che gran parte della prevenzione attuale interviene tardivamente rispetto alla biologia della malattia. In questo contesto si inseriscono programmi educazionali come il FAMILIA Trial, che promuovono interventi precoci sugli stili di vita a partire dall’età pediatrica e dal nucleo familiare.
Parallelamente, uno dei principali obiettivi del 2026 è la semplificazione terapeutica. L’utilizzo di polipillole a dose fissa rappresenta una strategia efficace per migliorare l’aderenza terapeutica, soprattutto nella popolazione anziana.
Allo stesso tempo, la moderna cardiologia preventiva richiede il superamento dell’inerzia clinica: il mancato raggiungimento precoce dei target terapeutici deve portare rapidamente all’intensificazione della terapia mediante strategie combinate.
