Questa nuova mattina del congresso nazionale ANMCO 2024 inizia, tra le altre, con una sessione sull’Anatomia in elettrofisiologia, interessantissima soprattutto per gli elettrofisiologi, ma anche per i cardiologi in genere.
Il primo intervento è quello del Dottor Giulio Monol, che ha esposto circa l’Anatomia atriale.
Data la vastità dell’argomento, si è concentrato su tre aspetti fondamentali per l’interventista: l’accesso in atrio destro e seno coronarico, il setto interatriale, e l’auricola sinistra.
Il seno coronarico (CS) drena in atrio destro, nella sua porzione postero-mediale, tra la vena cava inferiore e la valvola tricuspide. È dotato di un ostio ovalare con andamento obliquo verso l’alto, e ha pareti molto sottili. Rappresenta un target importantissimo per numerose procedure sia in ambito elettrofisiologico che in cardiostimolazione; tuttavia, la sua cannulazione non sempre è semplice, sia per le dimensioni piccole dell’ostio, sia per la presenza di strutture che ne ostacolano l’accesso. Fra queste abbiamo la valvola di Eustachio (valvola della vena cava inferiore, che tuttavia raramente riesce a coprire una parte importante dell’ostio del CS, sebbene possa deviare il catetere in posizioni non corrette), la rete di Chiari (plica endocardica dotata di diversi fori, che possono ostacolare i movimenti del catetere), e soprattutto la valvola di Tebesio (valvola del CS, presente nell’85% dei cuori, può avere varie forme e, tra queste, le forme a tasca e semilunare ostacolano maggiormente l’accesso e la manovra all’interno del CS). In caso di grandi difficoltà nell’approccio si possono valutare le scansioni tardive di una coronarografia, per visionare l’ostio del seno coronarico.
Il setto interatriale è una parete fibro-muscolare che separa i due atri. A livello del setto interatriale ritroviamo il pavimento della fossa ovale, fine zona fibrosa, che rappresenta il target per la puntura transettale. A tal proposito è bene ricordare che, poiché l’atrio sinistro è superiore e posteriore rispetto all’atrio destro, il setto interatriale ha un decorso obliquo; pertanto, è importante angolare adeguatamente la puntura, evitando di pungere in posizione troppo anteriore (con conseguente rischio di puntura aortica) o troppo posteriore (con conseguente rischio di andare direttamente in pericardio o in pericardio passando dall’atrio sinistro). Anche il setto presenta una grande variabilità strutturale, potendosi presentare completamente liscio, con forame ovale pervio (PFO), o con sacca settale destra dotata in genere di tessuto molto duro (pericoloso da pungere perché rischiamo di avere uno scatto robusto del catetere con conseguente rischio di tamponamento).
Per quanto concerne l’auricola sinistra, essa rappresenta un’estroflessione dell’atrio sinistro, dotata di pareti molto fini e dimensioni inferiori rispetto all’auricola destra, internamente liscia a livello del versante ostiale, mentre a livello della porzione più profonda è dotata di muscoli pettinati che svolgono un importante ruolo contrattile di svuotamento. I bordi superiore e posteriore dell’auricola sinistra sono limitati dal ridge, che li separa dall’ostio delle vene polmonari sinistre. Le problematiche maggiori correlate a questa struttura anatomica sono due. In primis il piccolo spessore delle sue pareti, che la rendono una struttura estremamente pericolosa da approcciare anche solo con la guida metallica, oltre che in caso di procedura di occlusione percutanea dell’auricola sinistra (LAAC). Inoltre, la sua morfologia è estremamente variabile tra individui, esistono almeno 4 diverse morfologie (chicken wing – ala di pollo, cactus, cauliflower – cavolfiore, windsock – manichetta a vento); fra queste, la morfologia chicken wing ha meno lobi e quindi meno probabilità di formare trombi.
L’excursus anatomico prosegue con la relazione del Dottor Stefano Pedretti, che ha trattato l’anatomia del sistema di conduzione.
A livello del setto interatriale ritroviamo il triangolo di Koch, delimitato anteriormente dal lembo settale della tricuspide, posteriormente dal tendine di Todaro, e superiormente dall’ostio CS; l’apice del triangolo è una zona del setto membranoso in stretta prossimità con il nodo atrio-ventricolare compatto.
Procedendo verso sinistra troviamo lo spazio piramidale inferiore, struttura epicardica contenente tessuto adiposo, sede del primo tratto del CS e dell’arteria del nodo AV (ramo della coronaria destra).
Il nodo AV compatto ha delle estensioni costituite da cellula di transizione (dotate di caratteristiche peculiari del sistema di conduzione, che si estendono a partire dal nodo compatto). L’estensione sempre presente è quella superiore, che costituisce la via rapida di conduzione atrio-ventricolare; talvolta è anche presente un’estensione inferiore destra, che costituisce la via lenta di conduzione atrio-ventricolare, la cui presenza rappresenta uno dei presupposti per l’innesco della tachicardia da rientro nodale AV (TRNAV). Tuttavia, estensioni del nodo AV con caratteristiche da via lenta possono essere presenti praticamente a vari livelli degli anuli delle valvole atrio-ventricolari, sia a destra che a sinistra, motivo per cui talvolta è possibile trovarsi a fronteggiare delle forme di TRNAV non canoniche.
Frequentemente il nodo compatto può essere più basso, a livello del pavimento del triangolo di Koch, per cui in posizione più vicina alla via lenta; è quindi importante ricordarsene sia quando ci si approccia all’ablazione della via lenta, sia quando si pratica il pacing del sistema di conduzione (CSP).
Dal nodo compatto ha origine il fascio di His che attraversa il setto membranoso, e successivamente può presentare 3 varianti anatomiche: può decorrere adiacente al setto membranoso ed essere ricoperto per un breve tratto da un sottile strato muscolare (50% dei casi, in cui si può ottenere una stimolazione hisiana selettiva a bassa uscita o non selettiva ad alta uscita); può decorrere lievemente distante dal setto membranoso ed essere ricoperto da uno spesso strato di miocardio (30% dei casi, in cui è più difficile praticare la CSP ed avere una stimolazione hisiana selettiva), oppure può essere molto superficiale e non ricoperto da tessuto muscolare (20% dei casi, caratterizzati da potenziale hisiano molto alto, e quindi in genere con possibilità di ottenere una stimolazione hisiana selettiva sia a bassa che ad alta uscita). All’interno della prima porzione del fascio di His, le fibre sono già predestinate per la branca destra e i fascicoli anteriore e posteriore della branca sinistra.
Anatomicamente il nodo AV e il primo tratto del fascio di His hanno un maggiore rapporto con l’anulus mitralico, mentre la parte penetrante del fascio di His e la porzione successiva dello stesso (prima della divisione nelle branche) sono in maggior rapporto con l’anulus aortico ed in particolare con le cuspidi non coronarica e coronarica destra. Pertanto, mentre le degenerazioni calcifiche della valvola mitralica possono causare più facilmente blocco atrio-ventricolare di alto grado o completo, mentre le patologie degenerative dell’aorta determinano più facilmente blocchi di branca.
La branca destra procede lungo la trabecola setto-marginale e la banda moderatrice, e finisce con un Purkinje network diretto ai muscoli papillari inferiore ed anteriore della valvola tricuspide. Essendo la branca destra molto superficiale, è possibile un bumping durante la manipolazione di cateteri nelle sezioni di destre, con conseguente sviluppo di blocco di branca destra, in genere temporaneo).
La branca sinistra ha origine dopo l’uscita del fascio di His verso il versante subendocardico atriale sinistro, con rapida divisione in fascicolo anteriore (diretto al muscolo papillare antero-laterale) e posteriore (diretto al muscolo infero-mediale). Considerando che il punto di penetrazione del setto membranoso da parte del fascio di His è l’apice del triangolo di Koch, per la stimolazione della branca sinistra è possibile usare come riferimento il punto di inserzione del lembo settale della tricuspide identificato con un’angiografia dell’atrio destro, e poi proseguire lungo l’asse lungo del cuore, in basso di 1-1,5 cm, per trovare la branca sinistra e le sue diramazioni; sarà necessario ovviamente un sistema in grado di penetrare lo spesso strato del setto muscolare.
Le branche e i fascicoli sono strutture separate dal miocardio circostante da tessuto fibroso, e questo ne spiega la conduzione rapida verso il sistema di Purkinje garantisce una depolarizzazione uniforme dei ventricoli.
Ultima relazione della sessione quella del Dottor Massimo Zecchin, che ha brillantemente trattato l’argomento degli efflussi ventricolari e del summit ventricolare sinistro.
La regione degli efflussi ventricolari comprende il tratto di efflusso destro (RVOT) e sinistro (LVOT), i seni di Valsalva e le cuspidi aortiche, e la continuità mitro-aortica, ed il summit del ventricolo sinistro. Si tratta di regioni estremamente aritmogene, anche a causa della penetrazione di tessuto miocardico a livello delle strutture valvolari.
Per Summit del ventricolo sinistro si fa riferimento alla zona superiore del ventricolo sinistro, delimitata sul piano muscolare dall’arteria discendente anteriore e circonflessa, e attraversata dalla vena cardiaca magna, mentre da un punto di vista tridimensionale è circondata dall’aorta (in particolare a livello della commissura tra cuspide coronarica destra e sinistra), dall’infundibolo dell’arteria polmonare anteriormente e dall’auricola sinistra posteriormente. Si tratta di una zona muscolare, contenente vasi e circondata da grasso epicardico, da cui spesso originano aritmie ventricolari che possono essere approcciate da diversi punti: per via retrograda dalla cuspide coronarica sinistra o dall’LVOT, per via anterograda dal seno coronarico e della vena cardiaca magna, oltre che dall’RVOT; ciò vale per lo meno per le aritmie che originano dalla porzione inferiore-posteriore del summit, mentre la sua porzione superiore è tendenzialmente non accessibile.
Le zone descritte sono estremamente vicine tra loro, e, conseguentemente, le aritmie che originano a questi livelli si presentano con morfologie elettrocardiografiche estremamente simili tra loro: tutte si presentano con asse diretto verso il basso (quindi con derivazioni inferiori positive). La differenza morfologica è correlata in parte all’asse elettrico del QRS e soprattutto alla transizione del QRS nelle derivazioni precordiali. Infatti, più ci spostiamo verso sinistra, più l’asse sarà diretto a destra, con conseguente maggiore negatività in aVL e maggiore positività in D3 rispetto a D2. Ma l’aspetto più importante è la sede della transizione, poiché se questa è molto tardiva (da V4 in poi), l’origine dell’aritmia sarà l’infundibolo del ventricolo destro (in particolare la sua parete anteriore se V5 o addirittura V6 sono negative, il setto se V4 è negativa, ma non V5); viceversa se l’origine è sinistra la transizione sarà più precoce in V2-V3 (in particolare le aritmie che originano a livello della cuspide coronarica destra sono difficilmente distinguibili da quelle dell’RVOT, mentre le aritmie che originano a livello della cuspide coronarica sinistra si caratterizzano per la presenza di un’onda r o un aspetto isodifasico in V1, aspetto QR in V1 in caso di aritmie che originano dal summit ventricolare sinistro, aspetto a BBD positivo in V1 per aritmie che originano dalla continuità mitro-aortica). Altra caratteristica distintiva è la notch sulla branca discendente in V1, tipica delle aritmie che originano dalle cuspidi coronariche.
