“Correggendo le valvulopatie sottostanti, l’insufficienza tricuspidale (IT) migliora sempre”, così recitava il paper pubblicato nel 1967 su Circulation da Braunwald et al. Da allora la valvola tricuspide è sempre stata una valvola un po’ dimenticata, posta in secondo piano rispetto alle altre, ma molte cose sono cambiate negli ultimi anni.
Il tema è stato oggetto dell’interessante Mini Simposio che si è tenuto nella seconda giornata del congresso, moderato dal Dott. Manlio Cipriani e dal Dott. Luigi Martelli.
I cardiochirurghi hanno aperto le danze, presentando il loro punto di vista sulla questione.
Il Dott. Antonio Cammardella si è focalizzato su anuloplastica e tecniche riparative chirurgiche della IT. Ha esordito precisando un concetto importante, ribadito più volte durante la discussione, i dati attuali sono concordi nel dimostrare come l’aumento della severità del rigurgito tricuspidale sia associato ad un incremento della mortalità, indipendentemente dalla pressione polmonare e della funzione ventricolare destra. L’IT è quindi un fattore prognostico negativo. Il Dott. Cammardella, dopo un breve accenno alle difficoltà anatomiche legate alla morfologia dell’anello tricuspidale, ha spiegato le principali tecniche di riparazione della valvola, presentando i più recenti studi pubblicati sull’argomento. I dati sulla mortalità peri-operatoria sono ancora molto variabili tra i diversi lavori ma è ormai chiaro come siano le caratteristiche cliniche generali del paziente, più che quelle legate alla morfologia della valvola, ad avere un maggior impatto prognostico. La selezione del paziente e il corretto timing della chirurgia fa la differenza.
La sostituzione valvolare tricuspidale è stata invece l’argomento della presentazione del Dott. Stefano Pelenghi. Sono state presentate le attuali linee guida, sottolineando come, in assenza di studi clinici randomizzati, tutte le indicazioni abbiano ancora un livello di evidenza C e molti dubbi rimangono sulla gestione della IT isolata. Il Dott. Pelenghi ha ribadito nuovamente l’importanza della valutazione clinica del paziente e della necessità di intervenire precocemente per evitare l’insorgenza di disfunzione ventricolare destra e ipertensione polmonare, che rappresentano una controindicazione all’intervento. Fondamentale è la scelta del tipo di protesi, le biologiche sono quelle maggiormente usate, per l’elevato rischio trombotico delle sezioni destre e il basso rischio di reintervento. Le protesi meccaniche vanno però valutate in caso di pazienti giovani o anulus di piccole dimensioni, ricordando sempre che in questi casi vi è poi una impossibilità ad impianto di pacemaker e che il paziente va sempre protetto con il posizionamento di fili epicardici. L’anuloplastica è in generale da preferire alla sostituzione ma bisogna sempre effettuare una valutazione dei fattori di rischio della chirurgia riparativa che possono portare a failure dell’intervento e valutare come opzione alternativa la sostituzione valvolare.
“Quando c’è un fabbisogno clinico insoddisfatto si cercano nuove vie”, così ha esordito il Dott. Paolo Golino, spostando l’attenzione dall’approccio chirurgico a quello transcatetere. Attraverso la presentazione di alcuni casi clinici, ha spiegato le principali tecniche di intervento, illustrando anche le più recenti e innovative come Tricento e Tricvalve. Anche in questo caso, i dati di letteratura a disposizione sono ancora limitati e vi è l’impellente necessità di studi clinici randomizzati per valutare l’impatto prognostico sulla riduzione della mortalità. Il Dott. Golino ha inoltre sottolineato l’importanza della valutazione ecocardiografica pre e intra-procedurale. Con diverse tecniche a disposizione, il confronto con un ecocardiografista esperto è di vitale importanza per la valutazione della valvola e per decidere che tipo di approccio usare.
Molto interessante anche la discussione. Il Dott. Cipriani, ha acceso il dibattito con una domanda provocatoria. È stato ribadito più e più volte da tutti i relatori come il riferimento precoce all’intervento sia fondamentale per una corretta riuscita delle procedure; ma cosa vuol dire “precoce”, quali sono i criteri che il cardiologo deve usare e quali i parametri e i cut-off per una corretta valutazione del ventricolo destro o del cateterismo per porre indicazione ad intervento isolato della valvola tricuspide?
Non c’è ancora una risposta certa a queste domande, numerosi progressi sono stati fatti e sicuramente la valvola tricuspide non è più poi così dimenticata, ma ancora molta strada c’è da fare e ci aspettiamo nei prossimi anni numerosi sviluppi in questo campo.
