Le infezioni correlate ai cardiac implantable electronic devices (CIED) rappresentano una delle complicanze più complesse dell’elettrostimolazione moderna. Le recenti consensus EHRA, i criteri Duke-ISCVID 2023 e il documento AHA 2024 hanno ridefinito l’iter diagnostico, sottolineando l’importanza di un approccio integrato tra clinica, microbiologia e imaging.
Il primo concetto chiave è che le infezioni da CIED costituiscono un continuum clinico. Le forme locali comprendono l’infezione incisionale superficiale, che non configura una vera infezione del device, e l’infezione isolata di tasca con emocolture negative. Le forme sistemiche includono invece l’infezione senza evidenza iniziale di coinvolgimento endovascolare, la possibile endocardite device-correlata e la CIED-related infective endocarditis definita. La distinzione tra forme superficiali e profonde è fondamentale anche sul piano terapeutico. Le infezioni superficiali possono essere trattate con terapia antibiotica per 7-10 giorni, mentre le infezioni di tasca e le forme sistemiche richiedono generalmente estrazione completa del sistema associata ad antibiotici prolungati. Le infezioni sistemiche senza vegetazioni documentate richiedono in genere quattro settimane di terapia, mentre nelle forme con endocardite definita il trattamento può protrarsi fino a 4-6 settimane.
L’impatto prognostico delle infezioni da CIED è rilevante. La mortalità a un anno varia dal 15 al 30%, con prognosi particolarmente severa nelle forme sistemiche tardive. Dati recenti mostrano infatti un incremento fino a nove volte del rischio di mortalità rispetto ai pazienti senza infezione, confermando come la diagnosi precoce rappresenti uno degli elementi più importanti per modificare la prognosi. Particolarmente importante è la diagnosi differenziale precoce del gonfiore della tasca dopo impianto. L’ematoma compare tipicamente entro 72 ore con cute tesa e violacea; l’infiammazione sterile post-procedurale determina un modesto eritema localizzato. L’infezione superficiale precoce resta confinata ai margini della ferita, mentre erosione, secrezione, fistola o fluttuazione della tasca devono far sospettare un’infezione vera del device. Nel sospetto di infezione da CIED, i primi step comprendono valutazione della tasca, ricerca di segni sistemici ed esecuzione di almeno 2-3 set di emocolture prima della terapia antibiotica. Nei pazienti stabili con sospetta infezione localizzata è preferibile evitare antibiotici empirici immediati per non ridurre la resa microbiologica; nei quadri sistemici o settici il trattamento non deve invece essere ritardato. È inoltre sconsigliata la puntura della tasca o la coltura del drenaggio superficiale.
L’infezione sistemica device-correlata deve essere sospettata in presenza di febbre o segni sistemici non spiegati da infezioni extracardiache, soprattutto in caso di batteriemia da microrganismi tipicamente associati a infezione di device. Febbre e brividi rappresentano i sintomi più frequenti, mentre emocromo e VES risultano spesso poco affidabili. La procalcitonina può supportare il sospetto di infezione sistemica. Anche il coinvolgimento polmonare, con embolie settiche o ascessi, deve aumentare il sospetto clinico. Dal punto di vista microbiologico, i Gram positivi rappresentano circa il 75% delle infezioni, con predominanza di stafilococchi coagulasi-negativi e Staphylococcus aureus. I Gram negativi rappresentano circa il 9% dei casi, mentre forme polimicrobiche e fungine risultano meno frequenti ma particolarmente severe. Alcuni patogeni, come stafilococchi, Cutibacterium e Candida, presentano elevata probabilità di coinvolgimento del device e spesso orientano verso l’estrazione anche in assenza di imaging conclusivo.
L’imaging riveste un ruolo centrale ma presenta limiti importanti. L’ecocardiogramma transtoracico ha sensibilità ridotta, soprattutto per la difficoltà di visualizzazione dei lead intracardiaci. L’ecocardiografia transesofagea resta il gold standard, pur non distinguendo sempre vegetazioni da trombi o fibrin sheath. Un eco negativo non esclude quindi l’infezione e una massa su lead non equivale automaticamente a vegetazione.Le nuove classificazioni Duke-ISCVID 2023 hanno inoltre valorizzato il ruolo dell’imaging avanzato: PET/TC con FDG positiva sui lead dopo i primi tre mesi dall’impianto rappresenta oggi un criterio maggiore diagnostico. La PET/TC è particolarmente utile nei casi dubbi o nelle infezioni di tasca, mentre la WBC-SPECT/TC offre maggiore specificità nelle fasi precoci post-impianto, sebbene con minore disponibilità e maggiore complessità tecnica. Tra le principali trappole diagnostiche vi sono la singola emocoltura positiva interpretata come contaminazione, le emocolture negative dopo antibiotico empirico, la negatività iniziale del TEE e il riscontro incidentale di masse sui lead. Nei pazienti con segni sistemici, colture negative e imaging dubbio, il sospetto clinico deve rimanere elevato e richiedere rivalutazione aggressiva e multidisciplinare.
Un capitolo cruciale riguarda il reimpianto dopo estrazione. L’estrazione deve essere considerata un’opportunità per rivalutare l’effettiva indicazione al device: circa un terzo dei pazienti non necessita infatti di nuovo impianto dopo reassessment clinico. Nei pazienti reimpiantati, il rischio di reinfezione è relativamente basso, intorno all’1.8%, ma aumenta in presenza di emodialisi, sepsi o batteriemia da Staphylococcus aureus. Il timing ottimale del reimpianto rimane oggetto di discussione. Nelle infezioni isolate di tasca il reimpianto può essere anche precoce e controlaterale, mentre nelle forme sistemiche o con vegetazioni è generalmente consigliato attendere negativizzazione delle emocolture per almeno 72 ore, fino a due settimane nei casi più complessi. Studi recenti suggeriscono comunque che differenti timing di reimpianto non determinino differenze significative negli outcome a medio termine. Le strategie di bridge stanno assumendo un ruolo crescente. Nei pazienti pacing-dipendenti il pacing temporaneo con lead a fissazione attiva rappresenta la soluzione più utilizzata, mentre il wearable cardioverter defibrillator consente protezione efficace nei pazienti ad alto rischio aritmico durante la terapia antibiotica. Parallelamente, le tecnologie leadless stanno modificando lo scenario clinico: i pacemaker leadless presentano tassi di infezione estremamente bassi, circa 0.4%, anche nei pazienti sottoposti a estrazione per infezione.
Diagnosi precoce, approccio multidisciplinare, timing corretto del reimpianto e utilizzo delle nuove tecnologie rappresentano oggi gli elementi fondamentali per migliorare la prognosi delle infezioni da CIED e ridurre il rischio di recidiva.
