La medicina oggi è sempre più medicina di precisione ed anche la gestione della terapia nelle sindromi coronariche acute deve essere personalizzata rispetto al paziente. Questo concetto è stato rimarcato durante una delle sessioni tenutesi in data odierna presso il congresso ANMCO 2026. Negli ultimi 15 anni sono stati disegnati moltissimi trial per ridurre le complicanze emorragiche della terapia antitrombotica post-sindrome coronarica. è necessario tener conto del bilanciamento tra rischio emorragico e rischio trombotico del singolo paziente. Vanno presi in considerazione sia parametri di aumentato rischio emorragico (l’età, la necessità di triplice terapia antitrombotica, anamnesi di sanguinamento o di anemia) e criteri di rischio ischemico (numero e sede di stent, pregressi infarti, malattia vascolare poli distrettuale). Le linee guida europee raccomandano una strategia di default di 12 mesi di terapia anti-aggregante. Sempre secondo le linee guida europee, nei pazienti ad alto o altissimo rischio emorragico, la DAPT può essere ridotta fino ad 1 mese. Ci sono varie strategie di de-escalation o di modulazione della terapia antiaggregante: 1) riduzione del dosaggio dell’antiaggregante piastrinico, 2) sospensione di uno dei due antiaggreganti, 3) switch di terapia antipiastrinica verso il clopidogrel a 1-3 mesi, previa esecuzione di test di antiaggregazione piastrinica o test genetici (de-escalation guidata) o meno (de-escalation non guidata). Queste strategie sono state testate in diversi trial randomizzati, che hanno mostrato come esse siano parimenti efficaci rispetto alla terapia standard, con una riduzione degli eventi emorragici. Nell’ottica di una medicina di precisione, nello studio PARTHENOPE si è cercato di personalizzare la durata della terapia anti aggregante sulla base del fatto che si trattasse di una sindrome coronarica acuta o cronica e sulla base del rischio ischemico/emorragico valutato con il DAPT score. L’implementazione di questa strategia ha permesso di ridurre l’endpoint ischemico ed emorragico. Sono state testate altre alternative alla DAPT tradizionale, con risultati variabili. Ad esempio, la sospendeva dell’aspirina nei primi 30 giorni post-sindrome coronarica comportava un aumento del rischio ischemico significativo. Quindi non è raccomandata la sospensione dell’aspirina, almeno nel primo mese. Per quanto riguarda la prosecuzione della singola terapia anti-aggregante, alla luce di recenti metanalisi, P2Y12-inibitore sembra essere più sicuro sia in termini ischemici che emorragici e in tal caso sembra inoltre che il ticagrelor abbia un rapporto efficacia/safety migliore rispetto al clopidogrel. Quando si parla di approccio personalizzato, non si può prescindere dal valutare l’età e le comorbidità del paziente. Il concetto di fragilità va ben oltre l’età, ma tiene conto anche delle comorbidità (malattia renale cronica, diabete melito, anemia, trombocitopenia, neoplasie) che impattano sugli outcome. La fragilità rende i pazienti più vulnerabili in corso di eventi acuti, come le sindromi coronariche acute e deve essere presa in considerazione nella scelta tra un trattamento invasivo o una strategia conservativa. L’imaging intravascolare sta acquisendo sempre più importanza nella diagnosi e nella gestione delle sindromi coronariche acute, in quanto consente la visualizzazione diretta delle placche coronariche e degli stent. Il suo valore è stato rimarcato dalle recenti linee guida europee sulle sindromi coronariche acute e croniche. Le barriere alla sua implementazione sono irrisorie: non comporta incrementi significativi del tempo di procedura né aumenta il rischio procedurale. Al contrario, fornisce preziose informazioni per fare diagnosi differenziale (nei casi ambigui o di MINOCA), nel planning procedurale, nel guidare l’angioplastica, nella gestione delle trombosi di stent/restenosi intrastent e nel migliorare gli outcome. Alla luce di ciò, permette un trattamento sia percutaneo che farmacologico cucito in maniera sartoriale sul paziente, ed è oggi un elemento imprescindibile per il cardiologo dell’era della medicina personalizzata.
