La gestione dello scompenso cardiaco nel 2026 si evolve verso un modello olistico che coniuga il massimo rigore farmacologico con una rete assistenziale tecnologicamente avanzata. L’intervento del Dott. Domenico Gabrielli si è focalizzato sulla solidità delle evidenze cliniche che oggi definiscono lo standard di cura per lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), ponendo una domanda provocatoria: “Quanti pilastri per la terapia dello scompenso alla luce degli ultimi trial?“. Gabrielli ha ribadito che la terapia medica ottimale (GDMT) non è più una scelta tra diverse opzioni, ma una combinazione obbligatoria di quattro classi di farmaci che agiscono su percorsi fisiopatologici complementari:
- ARNI (Sacubitril/Valsartan)
- Beta-bloccanti
- MRA (Antagonisti dei mineralcorticoidi)
- SGLT2-inibitori
Il dato più forte presentato riguarda il beneficio cumulativo di questa combinazione. Gabrielli ha mostrato come l’impiego sinergico dei “quattro pilastri” sia in grado di ridurre il rischio relativo di morte del 74%, abbassare drasticamente la mortalità stimata a due anni: si passa da un 35,3% (paziente non trattato) a un 9,1% (paziente con quadruplice terapia). L’utilizzo dei quattro pilastri garantisce un guadagno in termini di “anni di vita libera da eventi” che varia dai 2,7 anni per un ottantenne fino a oltre 8 anni per un cinquantenne. Pur confermando i quattro pilastri come fondamenta, Gabrielli ha illustrato come la terapia debba poi evolvere verso una personalizzazione basata sul profilo del paziente (frequenza cardiaca, pressione, funzione renale, carenza di ferro). Il Carbossimaltosio ferrico è fondamentale per il trattamento della carenza di ferro (TSAT <20% o Ferritina <100), per ridurre le ospedalizzazioni; l’ivabradina, invece, permette un miglior controllo della frequenza in pazienti selezionati in ritmo sinusale. Ultimo, ma non meno importante, il Vericiguat come “quinto pilastro” (Figura 1) nei pazienti con recente worsening heart failure e, in questo contesto, Gabrielli ha sottolineato come sia fondamentale utilizzare le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco acuto come un’opportunità clinica per migliorare il trattamento di questi pazienti, avendo come obiettivo principe una rapida ed ottimale decongestione del paziente, nel contesto della quale l’impiego precoce degli SGLT2i può costituire un vantaggio terapeutico (Figura 2). La conclusione di Gabrielli è un appello contro l’inerzia clinica. Il successo nel 2026 non si misura solo con la scelta del farmaco, ma con la tempestività dell’inizio (il cosiddetto “Quick Start”, approccio secondo quanto risultato dallo STRONG-HF) e della titolazione. Aspettare mesi per stabilizzare un paziente con una sola molecola significa privarlo di un beneficio enorme in termini di anni di vita guadagnati. L’intervento del Prof. Michele Senni ha affrontato uno dei temi più complessi della cardiologia moderna: l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata (HFpEF). Ci si è chiesto: alla luce delle evidenze farmacologiche più recenti, l’approccio fenotipo-specifico al trattamento dell’HFpEF è ancora valido? Gli SGLT2i si confermano come la pietra angolare del trattamento, avendo dimostrato una riduzione significativa del rischio di morte cardiovascolare e ospedalizzazione in qualsiasi fenotipo di HFpEF. Tuttavia, l’HFpEF non è quasi mai una patologia isolata. La gestione integrata di obesità, diabete, ipertensione e fibrillazione atriale non è solo un supporto, ma parte integrante della terapia eziologica. In questo scenario, i risultati del trial STEP-HFpEF segnano una svolta paradigmatica per il fenotipo obeso. L’utilizzo della semaglutide ha dimostrato che colpire l’eccesso di tessuto adiposo non è un obiettivo puramente estetico, ma una necessità clinica: riducendo l’infiammazione sistemica e il grasso epicardico, si ottiene un miglioramento senza precedenti della qualità della vita (score KCCQ-CSS) e della capacità funzionale di questi pazienti. Inoltre la semaglutide comporta una riduzione significativa di NTproBNP (nonostante i peptidi natriuretici siano già più bassi nei pazienti obesi in quanto lipofili), permette di ottenere una riduzione significativa del volume atriale sinistro indipendentemente da età, sesso, peso, NTproBNP e anche dai livelli di infiammazione. Si può quindi parlare di disease-modifying treatment. Il Dott. Marini ha sottolineato come l’identificazione precoce dei criteri di instabilità sia il primo passo per salvare vite. Tra i segni “red flag” ha evidenziato:
- Instabilità emodinamica: Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) < 90 mmHg.
- Ipoperfusione d’organo: Livelli di lattati > 2 mmol/l o alterazione dello stato mentale.
- Distress respiratorio: Necessità di supporto ventilatorio non invasivo o frequenza respiratoria > 25 atti al minuto.
- Danni d’organo acuti: Insufficienza renale o epatica insorta durante la fase acuta.
Centrale è, pertanto, il riconoscimento precoce dei segnali di allarme per la precoce intensificazione delle cure (Figura 3). Un punto cruciale della relazione è stato il rischio legato alla dimissione prematura. Marini ha mostrato dati preoccupanti: quasi un paziente su tre viene dimesso con una congestione residua (intravascolare o tissutale); la persistenza di segni di congestione alla dimissione è uno dei più forti predittori di riospedalizzazione a 60 giorni e di mortalità a 180 giorni e la transizione verso la terapia orale non deve basarsi solo sulla scomparsa dei sintomi macroscopici, ma sul raggiungimento di una reale euvolemia. Per guidare il clinico, Marini ha richiamato i criteri HFA/ESC, suggerendo che una decongestione efficace deve essere validata da:
- Biomarker: Una riduzione dell’NT-proBNP ≥ 30% rispetto ai valori di ingresso.
- Parametri clinici: Assenza di ortopnea, edema periferico minimo o assente e stabilità della funzione renale.
- Integrazione diagnostica: L’uso dell’ecografia point-of-care (POCUS) per valutare il diametro della vena cava e le linee B polmonari.
Infine, è stato illustrato il modello di gestione rapida per i pazienti che afferiscono in emergenza. La strategia deve essere mirata alla causa scatenante (il cosiddetto acronimo CHAMP: Sindrome Coronarica, Ipertensione, Aritmie, Cause Meccaniche, Embolia Polmonare), garantendo che la stabilizzazione emodinamica avvenga parallelamente all’avvio della terapia medica ottimale non appena le condizioni lo consentano. L’intervento del Dott. Massimo Milli ha spostato l’attenzione dall’ospedale al territorio, delineando come la continuità delle cure sia l’unico strumento per sostenere l’efficacia dei nuovi farmaci nella “vita reale”. Nel 2026, la cardiologia territoriale non è più solo una rete di ambulatori, ma un ecosistema digitale e integrato. Milli ha evidenziato come il primo mese dopo la dimissione sia il periodo a più alto rischio di riospedalizzazione e morte. Per superare questa fase, ha proposto un modello gestionale basato su:
- Follow-up precoce: Un ambulatorio dedicato che garantisca una visita entro i primi 30 giorni.
- Telemonitoraggio multiparametrico: La rilevazione costante di peso, pressione arteriosa, saturazione e frequenza cardiaca permette di intercettare lo scompenso “subclinico” prima che diventi acuto. I dati mostrano che questo approccio può ridurre i ricoveri per scompenso fino al 71%.
Per i pazienti più fragili, come i grandi anziani o coloro che presentano deficit cognitivi, Milli ha illustrato il concetto di Hospital at Home (a cui si rifà il modello GIROT – Gruppo Intervento Rapido Ospedale Territorio). L’obiettivo è portare le competenze specialistiche direttamente al domicilio del paziente, evitando lo stress del ricovero ospedaliero che spesso accelera il declino funzionale. Questo approccio garantisce l’ottimizzazione della terapia e la verifica dei target clinici in un ambiente protetto e familiare. In questo contesto, la telemedicina non è più una tecnologia opzionale, ma un pilastro dei nuovi PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali). Milli ha sottolineato due strumenti chiave:
- Televisita: Per l’implementazione rapida della terapia post-dimissione e la titolazione dei farmaci.
- Teleconsulto: Per una comunicazione fluida tra Medico di Medicina Generale (MMG) e specialista cardiologo.
Infine, Milli ha richiamato gli obiettivi sfidanti del PNRR per la gestione della cronicità, sottolineando che il successo si misura sulla capacità del sistema di essere proattivo. Invece di aspettare che il paziente torni in pronto soccorso, la cardiologia territoriale del 2026 deve “andare verso il paziente”, utilizzando la tecnologia per colmare il divario geografico e assistenziale.
