Nella cornice della Sala Anfiteatro si è tenuta la sessione sull’aritmologia interventistica. È passato quasi un secolo dal primo impianto di pacemaker, i device si sono modificati nel tempo assumendo delle dimensioni per quanto riguarda il corpo dello stimolatore sempre più piccole, ma gli elementi fondamentali (batteria ed elettro-cateteri) sono rimasti invariati. L’impianto di pacemaker per via trans venosa è gravato da 8% circa di complicanze a 5 anni, relative alla tasca e 11% di complicanze correlate agli elettrocateteri, tra cui, dislocazioni, fratture e infezione. Quest’ultima è una delle complicanze più temibili con conseguenze importanti per il paziente e costi sanitari, con una mortalità che raggiunge il 30%.
Per ridurre queste complicanze, è stato realizzato un pacemaker senza elettrocateteri, anche detto leadless, compatibile con la RMN cardiaca sia 1,5 che 3 Tesla.
La tecnica di impianto avviene per via percutanea con il rilascio del device nel ventricolo destro. il Trial IDE ha mostrato un 96% di successo, solo un 4% di complicanze da puntura venosa in quanto il device ha un introduttore di 23 french. Generalmente è preferibile un posizionamento medio settale evitando il rilascio sulla parete libera del ventricolo destra che potrebbe causare versamenti pericardici, negli studi registrativi si è assistito ad una riduzione di incidenza fino allo 0,4%.
In studi osservazionali ulteriori è stata dimostrata una riduzione dei rischi di complicanze del 63% del PM senza fili rispetto al trans venoso con cateteri.
L’assenza della tasca e dei cateteri, insieme al ridotto maneggiamento possono favorire la riduzione del rischio di infezione, inoltre la superficie esposta del device è minore per le piccole dimensioni, infine la posizione apicale con alti flussi di lavaggio espone meno all’adesione batterica, il materiale è di titanio coperto da una sostanza battericida, infine il device si ingloba nella parete e si ricopre di endotelio. Il device è in grado, inoltre, di eseguire il sensing atriale, ma risente molto dell’attività del paziente. Non ha un algoritmo perfetto in quanto non riesce a raggiungere il 100% di sincronia atrio-ventricolare.
Nelle linee guida europee è in classe IIa quando non esistono accessi venosi superiori e si preferisce l’impianto in pazienti anziani, con bassa necessità di stimolazione. Il device si può recuperare e sostituire, non è sempre necessario estrarlo e se ne possono impiantare anche più di uno.
Il secondo relatore ha analizzato il ruolo della stimolazione hissiana e della resincronizzazione.
La stimolazione si effettua inserendo la punta del catetere sul il setto interventricolare da destra fino a stimolare la branca sinistra. Si può eseguire la procedura senza l’utilizzo della fluoroscopia, avendo come riferimento solo il poligrafo.
Esistono differenze significative nei trial osservazionali tra impianto di pacemaker nel sistema di conduzione rispetto all’impianto di PM nel ventricolo dx.
Il Pacing dell’His o della branca sinistra è migliore rispetto al conpacing biventricolare ed ha una % maggiore di responders. In uno studio non randomizzato retrospettivo osservazionale è stato dimostrato in tutti i pazienti la sopravvivenza e la percentuale di scompenso sono migliori del sistema di conduzione (CSP cotact sistem pasing) vs biventricolare, con minori ospedalizzazioni per scompenso. Studi non randomizzati hanno mostrato: miglioramento della durata del QRS, della frazione di eiezione, della mortalità. Qualcuno ha proposto di associare alla CRT la stimolazione del sistema di conduzione, studi randomizzati potranno dare informazioni più complete e definitive
Nella terza relazione si è parlato di CRT: per quali pazienti? Quali novità? La CRT cura una malattia elettrica, solo il 20-30% dei pazienti ne beneficiano, quelli con QRS largo e con BBS completo. Dal 2010 non sono state pubblicati studi significativi. Lo studio Echo CRT ha dimostrato che stimolare un paziente con QRS stretto raddoppia la mortalità, e le linee guida dicono di non eseguire CRT nei pazienti con QRS slargato non da BBS. Resincronizzare un paziente senza indicazione aumenta i costi senza beneficio. Esistono algoritmi automatizzati che riducono la mortalità, si può organizzare una CRT clinic che unifichi servizio di Elettrofisiologia, di ecocardiografia e dello scompenso riducendo notevolmente la mortalità. Novità importante la possibilità di stimolazione del sistema di conduzione, alcuni studi mostrano che la stimolazione di HIS e branca sinistra è migliore della stimolazione biventricolare. Fino ad un terzo dei pazienti in Europa non è riferito alla CRT,dati che non si confermano in Italia, la stimolazione della branca sinistra ha il potenziale di diventare una alternativa sicura alla CRT.
Nella quarta relazione è stato affrontato l’argomento della sincope neuromediata e la neuromodulazione cardiaca. La sincope è generata da una ipereattività vagale con vasoderpressione o cardioinibizione , o da una riduzione dell’attività del sistema simpatico. È stata proposta una terapia di neuromodulazione che interrompe il riflesso vagale che porta alla asistolia e al blocco AV.
Esistono dei gangli plessonali parasimpatici nel cuore in atrio destro e nel pericardio, nel grasso epicardico,. I gangli simpatici non si trovano in aree facilmente raggiungibili per via intracardiaca. I gangli responsabili dei blocchi parossistici si trovano vicino alla vena cava inferiore. Si trovano in atrio dx e sinistro, per questo in genere è consigliabile una ablazione bi atriale.
Si va ad erogare energia nella zona dei plessi, il target è la scomparsa degli elettrocardiogrammi frazionati, dal punto di vista dell’efficacia clinica. Esistono piccoli studi, il primo nel 2004 di un gruppo di studio brasiliano, un ultimo studio del gruppo italiano di Roma propone cardioneuroablazione solo nel cuore destro con meno complicanze.
Quanto dura nel tempo la neuromodulazione? Vi è un danno parziale o vi è una reinnervazione? Possono verificarsi aritmie? Non aumenta il QT quindi profilo di sicurezza per le aritmie, no aumenta il carico aritmico ne bradicardico a 1-2 anni, l’efficacia clinica ha dei limiti legata a bassa numerosità, tecniche differenti e mancata segnalazione delle complicanze.
Indicazione a CNA dopo fallimento della terapia farmacologica e con evidente componente cardioinibitoria le linee guida propongono impianto di pacemaker con indicazione di classe IIa negli stessi pazienti e nel 2021 classe I, ma nei giovani forse andrebbe considerata questa terapia.
Il quarto relatore ha parlati di WPW asintomatico quando la ablazione? La sindrome prevedeva la coesistenza di preccitazione e di tachiaritmie, in assenza di aritmie dobbiamo solo parlare di preeccitazione o di pattern ECG simile a WPW. La prevalenza è 0.15. 0.25% nella popolazione genarle, maggiore nei soggetti maschi. Vi è una maggior frequenza nei pazienti con familiarità per sindrome di WPW. Il 50% dei pazienti sono asintomatici nel momento della diagnosi, nel tempo però il 30% dei casi sviluppava aritmie e sintomi.
Il paziente ha una tachicardia parossistica che degenera in ventricolare e può portare a morte improvvisa, ma sono richiesti dei presupposti, il primo doveva esserci tachicardia parossistica e fibrillazione atriale. I pazienti che non andavano in TV avevano solo tachi parossistiche. Alcuni pazienti hanno vie accessorie multiple che aumentano il rischio di morte improvvisa.
Rara la morte improvvisa, più frequente il rischio di sviluppare la fibrillazione atriale o lo scompenso cardiaco da alterazione della attivazione del ventricolo sinistro.
I predittori di aritmie pericolose per la vita: sesso maschile, iperconduzione via anomala <250 msec (aumenta di 4 volte il rischio), induzione di FA, presenza di ebstain, la presenza di via accessorie multiple. Nelle linee guida nel 2017 lo studio elettrofisiologico poteva essere considerato per la stratificazione del rischio, una via accessoria che triggera aritmie sopraventricolari, la presenza di multiple vie accessorie.
Nel 2019 linee guida ESC si spingono oltre nella stratificazione del rischio, primo elemento da considerare è l’attività fisica del paziente sport agonistico o attività di rischio che guidano l’indicazione allo lo studio elettrofisiologico . Ultima relazione sulla Ablazione delle tachicardie ventricolari e lo stato dell’arte.
Le cicatrici post infarto del miocardio causano aritmie da rientro . Il mappaggio tridimensionale elettronatomico aiuta la identificazione del substrato anatomico da ablare. L’identificazione di potenziali tardivi, fino ad arrivare alla omogeneizzazione della scar.
La percentuale di recidiva post ablazione di TV è alta con libertà da eventi a 12 mesi del 50-60%, nonostante implementazione dei sistemi di mappaggio e ablazione.
Dovuto ad estensione del tessuto cicatriziale, forse deve migliorare la conoscenza del meccanismo fisiopatologico delle aritmie, secondo altri sono necessari cateteri più performanti.
Annosa diatriba tra tecnologia e fisiopatologia forse la verità è nel mezzo. La revisione dei meccanismi fisiopatologici, la ricerca di circuiti dinamici con istmi che si formano solo durante la tachicardia e non in ritmo sinusale, la ricerca di target di ablazioni, la ricerca di circuiti intramurali non endocardici ne epicardici rendono la effettuazione di un ablazione di TV una pratica clinica complessa gravata da una certa percentuale di recidiva di eventi.
La sessione si è conclusa dopo alcuni commenti finali con i relatori, lasciando poi la sala per l’inizio della cerimonia inaugurale.
Giovanna Di Giannuario
