Apre la sessione sulle SCA la Dott.ssa Cutolo che parla delle ultime novità introdotte in tema di terapia antitrombotica nel setting delle sindromi coronariche acute. Le ultime linee guida pongono enfasi sulla personalizzazione della terapia antitrombotica in base al rapporto di rischio ischemico/emorragico di ogni paziente. Nei pazienti che iniziano la DAPT con ticagrelor o prasugrel, può essere considerata una de-escalation a clopidogrel dopo il periodo acuto (non prima di un mese), in particolare nei pazienti anziani o con elevato rischio di sanguinamento. Questa strategia può aiutare a ridurre il rischio di eventi emorragici senza compromettere significativamente l’efficacia anti-ischemica.
L’interruzione precoce della DAPT può essere considerata nei pazienti con alto rischio di sanguinamento o nei casi in cui gli eventi emorragici rappresentano una minaccia maggiore rispetto al rischio di eventi ischemici.
Riguardo al pretrattamento con P2Y12 l’indicazione passa da una classe di evidenza IA delle precedenti LG ESC ad una classe IIB considerate le recenti evidenze emerse in particolare dagli studi clinici ATLANTIC ed ACCOAST.
Il secondo intervento è del Dott. Caporale che parla del timing delle strategie riperfusive, in particolare nell’ambito delle NSTE-ACS. Nelle ultime linee guida viene rimarcata l’importanza della stratificazione del rischio nel paziente che si presenta con quadro di NSTEMI attraverso criteri clinici e score di rischio come il GRACE score e dell’identificazione del paziente ad alto rischio che necessita di strategia invasiva early (<24h). Tale indicazione è passata da una classe di evidenza IA ad una classe IIA e a buona ragione secondo il Dott. Caporale, in quanto nella realtà italiana questo obiettivo risulta quantomeno utopico considerato un tempo medio per l’esecuzione della coronarografia nel paziente con NSTEMI di circa 50 ore.
Il Dott. Fortunato Scotto Di Uccio parla della gestione del paziente multivasale nell’ambito dell’ACS. Nelle ultime linee guida passa in classe IA l’indicazione a effettuare una rivascolarizzazione completa delle lesioni non culprit nello STEMI emodinamicamente stabile nella procedura indice oppure entro 45 giorni dall’evento. Il Dott. Scotto Di Uccio illustra i risultati dello studio COMPLETE che oltre ad altri studi clinici ha rappresentato il pilastro su cui si è fondata questa evidenza. E’ stato inoltre illustrato il caso di un paziente giovane, esente da comorbilità, che si presentava con STEMI infero-posteriore emodinamicamente stabile. Alla coronarografia si è documentata una stenosi occlusiva di Cx (culprit) che è stata prontamente rivascolarizzata ed una stenosi critica di IVA media facilmente aggredibile. È stata completata la rivascolarizzazione ed il paziente è stato dimesso dopo pochi giorni in ottime condizioni. Tale caso rappresenta il profilo ideale su cui eseguire una rivascolarizzazione completa durante procedura indice. Pazienti instabili, con coronaropatia complessa potrebbero beneficiare maggiormente di una procedura staged.
A concludere la prima parte della mattinata sulle SCA, la Dott.ssa Putini parla dello shock cardiogeno nell’ambito delle ACS. Le ultime evidenze scientifiche dimostrano come non vi sia un beneficio in termini di mortalità a 30 giorni nell’uso del contropulsatore aortico (IABP-SHOCK II), pertanto nelle ultime linee guida il suo utilizzo routinario nell’ambito dello shock cardiogeno su ACS si ritrova in classe III, mentre può essere considerato il suo utilizzo nel breve termine nel caso di shock cardiogeno refrattario (IIB). La Dott.ssa, tuttavia, sottolinea come il contropulsatore aortico sia un presidio che trova largo utilizzo ad oggi nelle UCIC del nostro paese, e secondo le più recenti evidenze sembra essere un dispositivo più sicuro rispetto ai dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (IMPELLA).
A conclusione della presentazione la Dott.ssa afferma come i pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero senza sopraslivellamento dell’ST non debbano essere condotti in urgenza in sala emodinamica, perché ciò potrebbe ritardare la gestione delle altre problematiche acute.
La seconda sessione ha visto come protagonisti il Dott. D’Alleva che rimarca l’importanza della personalizzazione della terapia antitrombotica personalizzata secondo le ultime evidenze, con particolare enfasi sul paziente ad elevato rischio emorragico ed al paziente che necessita di triplice terapia antitrombotica. Le ultime evidenze suggeriscono come il passaggio a DOAC in terapia singola a 6 mesi dall’evento indice, quindi interrompendo l’assunzione di clopidogrel, possa essere una misura sicura ed efficace nel ridurre il rischio di sanguinamento in assenza di un incremento dei MACCE.
Segue un interessante intervento del Dott. Tiziani sui MINOCA. Questi rappresentano un’evenienza clinica che, seppur gravata da una minore mortalità rispetto alla malattia ostruttiva, è importante da riconoscere correttamente per impostare una terapia adeguata.
Pone l’accento sull’importanza della risonanza magnetica cardiaca nel differenziare il MINOCA “vero” rispetto a condizioni che potrebbero mimare lo stesso come ad esempio la miocardite e la sindrome di Tako-Tsubo. L’imaging intracoronarico può essere utile nel diagnosticare i MINOCA di tipo 1, ovvero quelli legati a presenza di malattia coronarica non ostruttiva e complicanza di placca quale ad esempio l’erosione.
Il penultimo intervento della mattinata è quello del Prof. Gulizia che discute dell’importanza del controllo lipidico come strategia preventiva per gli eventi cardiovascolari. E’ ormai ampiamente accettato come l’iperlipidemia sia la CAUSA dell’aterosclerosi ed il clinico è ad oggi in possesso di moltissime molecole altamente efficaci per abbassare i livelli di C-LDL.
Il Prof. Gulizia espone le ultime evidenze circa l’utilizzo dei PCSK9i ed in particolare dell’evolocumab nel setting intraospedaliero in seguito ad ACS. Gli studi ODISSEY e FOURIER hanno dimostrato un’elevata efficacia del PCSK9i abbinato alla statina e all’ezetimibe nella riduzione degli eventi cardiovascolari, se somministrato precocemente ed in corso di ospedalizzazione per ACS, beneficio che si riduce ritardando l’introduzione del farmaco.
Chiude la sessione il Dott. Ambrosetti, che sottolinea l’impatto delle malattie oncologiche sulla cardiopatia ischemica ed il rischio emorragico/trombotico che determina una difficoltà nella gestione della terapia antitrombotica. Alcuni farmaci anti-tumorali, inoltre, sono correlati all’insorgenza di sindrome coronarica acuta, poiché in grado di scatenare vasospasmo, accelerare la rottura di placca e determinare trombosi coronarica. Chiude la presentazione sottolineando l’importanza della riabilitazione cardiovascolare post-SCA che trova indicazione in classe IA nelle nuove linee guida ESC.
