Alice Sacco – Punti cardine nell’approccio e cura dello shock cardiogeno
La Dott.ssa Alice Sacco ha delineato le strategie fondamentali per migliorare l’outcome dei pazienti, enfatizzando un concetto cardine: non esiste un unico tipo di shock cardiogeno, ma diverse presentazioni che richiedono approcci personalizzati. Il successo del trattamento dipende dalla capacità di intervenire tempestivamente sulle variabili modificabili. Sebbene fattori come l’età o il danno cerebrale anossico post-arresto non siano modificabili, la severità dello shock e l’insorgenza di insufficienza multiorgano possono essere contrastate attraverso un’identificazione precoce. In primis, bisogna identificare la tipologia di shock cardiogeno che si sta affrontando. Nei pazienti con shock cardiogeno secondario ad infarto miocardico acuto (AMI-CS), il DanGer Shock Trial ha dimostrato benefici in termini di sopravvivenza mediante l’impiego di pompe microassiali a flusso continuo (Impella CP) come meccanismo di unloading in vista della procedura di rivascolarizzazione. Nei pazienti con AMI-CS neurologicamente intatti, 1 su ogni 10 trattati con pVAD sopravvive per 6 mesi, ma l’uso routinario dei pVAD in tutti i pazienti con AMI-CS non si traduce in beneficio, a fronte di un elevato rischio di eventi avversi, come il sanguinamento, motivo per cui il trattamento va sempre individualizzato sul singolo paziente che si sta trattando. I criteri da considerare sono: stadio SCAI C-D, impianto pre-PCI per massimizzare l’unloading ventricolare sinistro, da evitare in pazienti con severa vasculopatia periferica e/o con età avanzata. Nei pazienti che invece presentano uno shock cardiogeno da riacutizzazione di scompenso cardiaco cronico (HF-CS), è fondamentale il riconoscimento precoce del deterioramento clinico ed emodinamico, idealmente quando il paziente è ancora in uno stadio SCAI B. Dati dall’AltShock 2 Registry mostrano come 1 su 4 di questi pazienti deteriori da SCAI-B a SCAI-C e che il 62% di questi pazienti era stato ricoverato fuori dall’aria intensiva prima del peggioramento. È pertanto importante la valutazione seriale di questi pazienti, non concentrarsi sul singolo dato ma sulle variazioni dei diversi parametri nelle 24 ore, considerando che spesso il deterioramento avviene già nelle prime 6 ore. La dott.ssa Sacco ha sottolineato come la valutazione dello stadio SCAI (sia all’ammissione che nelle 24 ore successive) e l’identificazione del cluster fenotipico siano passi imprescindibili, monitorando il paziente sia attraverso metodiche non invasive (ecocardiografia bed-side) che invasive (monitoraggio emodinamico).
Lo Sguardo all’Europa: Il Modello Polacco e la Posizione ESC
Il trattamento dello shock cardiogeno (CS) non può prescindere da una riorganizzazione logistica del sistema sanitario. Come evidenziato dal Dott. Navazio, il Position Statement della HFA-ESC stabilisce un principio cardine: i pazienti con shock cardiogeno devono essere gestiti precocemente all’interno di una rete strutturata secondo il modello Hub and Spoke. L’evidenza scientifica conferma che a un maggiore volume ospedaliero corrisponde una minore mortalità, rendendo la centralizzazione delle cure una necessità etica e clinica. Il confronto internazionale offre spunti critici per la realtà italiana:
- Esperienza francese (FRENSHOCK): Nonostante la capillarità del sistema, i dati non mostrano ancora in modo inequivocabile i benefici di una rete perfettamente funzionante, suggerendo che la semplice esistenza di centri non garantisce l’ottimizzazione dell’outcome senza protocolli rigidi.
- Modello polacco: Citato come esempio di rigore organizzativo, la Polonia ha implementato una rete piramidale su tre livelli per un territorio sovrapponibile a quello italiano. La struttura prevede: 133 centri Spoke: Dotati di Shock Team, emodinamica H24 e supporti di primo livello (IABP/Impella); 12 centri Hub: Che aggiungono disponibilità di ECMO e ICU dedicate; 6-7 centri Super-Hub: Centri di eccellenza con programmi attivi di VAD e Trapianto. L’ANMCO si è proposta di collaborare attivamente alla redazione di linee di indirizzo nazionali che trasformino l’attuale eterogeneità in un sistema accreditato. La proposta si articola su tre direttrici fondamentali:
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- Classificazione e Accreditamento: Identificazione rigorosa degli ospedali in base alle dotazioni tecnologiche (presenza di emodinamica, cardiochirurgia, disponibilità di MCS) e definizione dei bacini d’utenza.
- Percorsi di Trasferimento: Standardizzazione delle modalità operative per il passaggio del paziente dallo Spoke all’Hub, eliminando i ritardi che oggi, come rilevato dalle survey, portano a tempi di trasferimento spesso superiori ai 120 minuti.
- Lo Shock Team e la Formazione: La rete non è fatta solo di macchine, ma di competenze. Lo Shock Team deve essere multidisciplinare e il personale deve seguire percorsi di formazione continua per garantire l’attivazione tempestiva della rete stessa.
Il Dott. Navazio ha sottolineato come la disponibilità di device come Impella debba essere garantita già a livello di centro Spoke per stabilizzare il paziente prima del trasferimento. Tuttavia, la scelta del timing (“Early Support”) e della tipologia di device deve seguire algoritmi clinici precisi, basati sulla stadiazione SCAI e sulla fenotipizzazione, per evitare che la complessità tecnologica superi il beneficio clinico.
La Realtà Italiana: Luci e Ombre dalla Survey ANMCO
L’intervento del Dott. Massimo Milli ha fornito una fotografia inedita e per certi versi preoccupante dell’eterogeneità gestionale dello shock cardiogeno (CS) nel nostro Paese. Partendo dai dati della survey nazionale condotta dall’ANMCO, Milli ha analizzato i “punti di rottura” della catena del soccorso, dove il fattore tempo e l’assenza di protocolli standardizzati incidono negativamente sulla prognosi. Il dato più critico emerso dalla survey riguarda la governance del percorso di cura. Nel 49.7% delle regioni italiane non esiste un centro Hub per lo shock formalmente definito. Questa lacuna istituzionale si traduce in una gestione “episodica” basata spesso sulle relazioni interpersonali tra clinici piuttosto che su percorsi strutturati. Nel 48% dei casi non esiste un protocollo condiviso tra centri Hub e Spoke per il trasferimento del paziente. Questo dato è particolarmente allarmante se incrociato con i tempi di trasporto: il 37% dei trasferimenti richiede tra i 60 e i 120 minuti, un intervallo temporale in cui lo shock può evolvere verso l’irreversibilità e il danno multiorgano (SCAI E). Nonostante le carenze organizzative, la disponibilità di tecnologie di supporto meccanico (MCS) appare discreta, sebbene concentrata: Il 76% dei centri può garantire l’uso dello IABP, il 53% dispone di sistemi Impella, mentre solo il 14% è in grado di gestire l’ECMO. La presenza di laboratori di emodinamica (73%) e di cardiochirurgia (71%) è elevata nei centri rispondenti, ma la loro distribuzione non sempre ricalca logiche di rete efficienti. Un dato che solleva interrogativi sulla specificità delle cure è il setting di ricovero: se il 55% dei pazienti viene gestito in Cardio-Rianimazione e il 26% in UTIC, resta un 35% di casi trattati in Rianimazioni generaliste, dove l’expertise cardiologica specifica potrebbe non essere immediatamente disponibile. Milli ha sottolineato come la definizione stessa di “shock” sia ancora variabile nella pratica clinica italiana: la codifica SCAI è utilizzata dal 56% dei medici, segnando un passo avanti verso un linguaggio comune. Tuttavia, circa il 33% dei professionisti si affida ancora a criteri eterogenei come la combinazione di lattati >2 mmol/L e ipotensione non responsiva al riempimento volemico. Sul fronte farmacologico, la survey evidenzia un uso predominante di inotropi tradizionali (noradrenalina, dobutamina), mentre molecole come il levosimendan o il nitroprussiato sono utilizzate in una percentuale minore di casi, suggerendo una certa inerzia terapeutica rispetto alle evidenze più recenti.
Il “Modello Siena”: Risultati clinici di una rete Hub & Spoke integrata
L’intervento della Prof.ssa Serafina Valente ha spostato il focus dalla teoria alla “real-world evidence”, presentando l’esperienza del network senese, un modello di eccellenza che serve l’area vasta della Toscana (Centro, Nord-Ovest e Sud-Est). Il successo di questo sistema risiede nella rigorosa classificazione degli ospedali e nella standardizzazione dei flussi di cura. Il modello presentato suddivide i presidi ospedalieri in categorie funzionali, garantendo che ogni paziente riceva il livello di cura adeguato alla sua complessità emodinamica:
- Tipologia A e B: Presidi di base o con UTIC senza emodinamica, deputati al riconoscimento precoce e alla stabilizzazione iniziale.
- Tipologia C e D: Ospedali con emodinamica H24 e centri definiti “Shock Center”, capaci di gestire il supporto meccanico di primo livello (MCS).
- Tipologia E (Super-Hub): Il centro di riferimento regionale dotato di programmi per terapie avanzate, tra cui il supporto con VAD e il trapianto cardiaco.
I dati presentati dalla Prof.ssa Valente sono estremamente significativi per quanto riguarda l’outcome dei pazienti: Mortalità intraospedaliera: attestata al 26.5%; assenza di differenza statistica nella mortalità tra i pazienti ammessi direttamente al Super-Hub di Siena e quelli trasferiti dai centri Spoke periferici. Questo dimostra che, se la rete è efficiente e il trasferimento è protetto e tempestivo, la distanza geografica smette di essere un fattore prognostico negativo. Il network ha mostrato un tasso di recovery complessivo del 73%, con una quota significativa di pazienti (16%) indirizzati con successo al trapianto e il 6% al supporto VAD a lungo termine. Nel modello senese, l’utilizzo del supporto meccanico al circolo è centrale: il 70% dei pazienti inseriti nel percorso shock riceve un qualche tipo di MCS. Questo approccio riflette la filosofia del “Door-to-Support”, dove l’obiettivo è prevenire il danno d’organo irreversibile attraverso una stabilizzazione emodinamica precoce. L’esperienza senese conferma che l’integrazione tra i diversi nodi della rete, supportata da una formazione condivisa tra medici e infermieri, è l’unico strumento efficace per garantire standard di cura elevati indipendentemente dal luogo di insorgenza dell’evento critico.
Lo Shock nelle SCA tra Standard di Cura e aspetti Medico-Legali
Il Dott. Leonardo De Luca ha affrontato il tema della gestione dello shock cardiogeno (CS) nelle Sindromi Coronariche Acute attraverso la lente della sicurezza delle cure e della tutela professionale. In un ambito ad altissima criticità e mortalità, l’aderenza a percorsi clinici strutturati non è solo un dovere deontologico, ma una precisa necessità di protezione legale. Il fulcro della relazione è stato l’analisi della Legge 24/2017 (Gelli-Bianco), la cui ratio è garantire la sicurezza del paziente e, contestualmente, restituire serenità operativa al medico. De Luca ha sottolineato come l’Art. 5 della legge stabilisca che l’esercente la professione sanitaria debba attenersi alle buone pratiche clinico-assistenziali e alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). L’adozione di protocolli di rete standardizzati per lo shock cardiogeno è l’unico strumento efficace per contrastare l’aumento dei contenziosi e i costi della medicina difensiva. La conformità alle linee guida esclude la responsabilità per imperizia, a patto che le raccomandazioni siano adeguate alla specificità del caso concreto. Un punto di particolare rilievo riguarda l’aggiornamento delle indicazioni dell’ISS per il trattamento delle SCA a partire dalla Consensus Conference RBPCA ISS-CNEC: prese come framework le LG ESC del 2023, sono stati identificati 16 quesiti sulla base delle realtà locali, tra cui il supporto meccanico e la rivascolarizzazione multivasale nello shock cardiogeno. Sulla base dei risultati del DanGer Shock Trial, viene raccomandato che, in pazienti selezionati con IMA-CS, l’impiego di Impella dovrebbe essere considerato prima della rivascolarizzazione percutanea coronarica (CdR IIa, LdE B), leggermente più in alto delle LG ESC 2023. Riguardo la rivascolarizzazione multivasale, l’analisi del Culprit Shock ha mostrato come il trattamento della sola culprit migliorasse l’outcome nei pazienti con CS, però in tale studio il dato era inficiato dalla presenza di lesioni molto complesse, per cui la raccomandazione prevede che la rivascolarizzazione sia multivasale solo se le lesioni non culprit possano essere trattate facilmente ed in breve tempo (CdR IIb, LdE B) senza esporre il paziente a rischi eccessivi.
