Il punto focale delle nuove linee guida ESC rispetto alle ultime edite nel 2015 sull’argomento è quello relativo al corretto inquadramento diagnostico. Il Dott. De Ferrari ha aperto la sessione parlandoci della stratificazione del rischio aritmico. Ampio spazio viene dedicato all’utilizzo dei test genetici, a testimonianza del ruolo sempre più importante che rivestono nell’attuale e futura pratica clinica, in particolar modo ha citato l’importanza di alcuni tipi di geni più significativamente associati al rischio di morte cardiaca improvvisa (MCI), tra cui la lamina e come in questo specifico setting di pazienti il riscontro di una funzione ventricolare sinistra (FE) < al 50% associata a turbe della conduzione AV costituisca una raccomandazione in classe IIa B all’impianto in prevenzione primaria di ICD. Nell’ambito della prevenzione della MCI nelle cardiomiopatie non emergono variazioni di grande rilievo rispetto a quanto già definito precedentemente. Il Dott. De Ferrari e il Dott. Mazzone hanno riepilogato le attuali evidenze cliniche. Permane l’indicazione di ICD in prevenzione primaria nei casi affetti da cardiopatia ischemica con frazione di eiezione (FE) ≤35%, dopo almeno 3 mesi di terapia ottimizzata (classe I, A). Nelle cardiomiopatie dilatative idiopatiche si conferma l’indicazione a ICD in prevenzione primaria con classe NYHA II-III e FE ≤35% dopo almeno 3 mesi di terapia medica ottimizzata (classe IIa, B). Sulla base di dati di studi osservazionali, viene sottolineato che i pazienti con pregresso arresto cardiaco da presunta causa reversibile (disionie, ipossia, ischemia, stato febbrile) hanno un’elevata mortalità e l’impianto di defibrillatore impiantabile (ICD) si è associato a minore mortalità a distanza (classe IIa, C). Un altro substrato cui viene dedicata specifica attenzione sono le miocarditi e viene posta indicazione a impianto di ICD in caso di TV recidivanti emodinamicamente non tollerate, non solo nelle forme croniche (classe I, C) ma anche nella fase acuta prima della dimissione (classe IIa, C). Si è anche discusso della valutazione del rischio di MCI nelle malattie elettriche primitive (QT lungo, TV polimorfa, Sindrome di Brugada) con specifiche indicazioni diagnostiche per etichettare con certezza la malattia. Inoltre, il Dott. Mazzone ci ha parlato delle metodiche di imaging avanzato per la stratificazione del rischio, considerate cruciali per la valutazione della funzione cardiaca e per la ricerca di alterazioni strutturali indicative di una cardiomiopatia. In quest’ottica, sempre più importanza viene riservata alla risonanza magnetica, descritta come la metodica in grado di fornire le misure più accurate e più riproducibili relativamente alla funzione ventricolare globale e segmentaria nonché in grado di evidenziare la presenza di edema, di fibrosi, infiltrazione e difetti di perfusione miocardica. Il Dott. Grimaldi è entrato nel merito del trattamento delle aritmie ventricolari, sottolineando come sia importante trattare la patologia di base per migliorare l’outcome e la prognosi. Ha inoltre illustrato con eccellente capacità didattica i quadri di elettrocardiografia delle aritmie ventricolari. Ha quindi aggiunto che è importante riconoscere l’extrasistolia ventricolare secondaria a post-depolarizzazione precoce perché risponde alla terapia con propanololo; inoltre, quest’ultima aumenta il rientro endo-epicardico e può degenerare in fibrillazione ventricolare. L’extrasistolia da tratto di efflusso destro e le fascicolari rispondono alla terapia ablativa, le idiopatiche rispondono alla terapia con beta-bloccanti e ca-antagonisti. Per quanto concerne la tachicardia ventricolare (TV), ha spiegato che quelle con ciclo lento (max 120-130 bpm) rispondono alla terapia con xilocaina o mexiletina, mentre le TV con ciclo breve rispondono alla terapia con amiodarone e sotalolo. Nello storm aritmico e nelle TV incessanti refrattarie alla terapia medica l’ablazione transcatetere del substrato aritmico a livello ventricolare viene raccomandata con alto grading (classe I, B). L’ablazione viene inoltre raccomandata nei casi di TV idiopatiche. Il Dott. Battaglia ci ha parlato del ruolo dell’ICD e della terapia ablativa. Ha sottolineato che l’ICD non previene le recidive aritmiche, che l’ablazione della TV ha sicuramento mostrato di essere più efficace in termini di outcome rispetto agli antiaritmici e che un approccio ablativo precoce migliora la prognosi. Ha concluso la sessione il Dott. Casolo che ci ha parlato del recente Position Paper ANMCO sull’indicazione all’ICD indossabile. Sta diventando parte essenziale della pratica clinica perché ci permette di avere il tempo necessario all’ottimizzazione farmacologica, consente un tempo sufficiente di work-up diagnostico, permette di attendere il tempo necessario al recupero della FE (che richiede generalmente una rivalutazione nella maggior parte dei casi a 90 giorni dall’evento acuto), garantisce la defibrillazione immediata in caso di aritmie e abbrevia il tempo di ricovero. L’efficacia e la sicurezza sono state confermate da numerosi studi retrospettivi e prospettici in tutto il mondo. È indicato nei pazienti con cardiopatia ischemica e riscontro di FE < 35% con e senza rivascolarizzazione (PCI/CABG); nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa (CMD) non ischemica; miocardite acuta; cardiopatia post-partum; takotsubo; pazienti con disfunzione ventricolare sinistra tossica (droghe o da chemioterapici); pazienti con cardiomiopatie genetiche in corso di definizione diagnostica e di stratificazione del rischio aritmico come nella Sindrome di Brugada o S. QT lungo. Nei pazienti affetti da sarcoidosi o nei pazienti in attesa di trapianto. Un’altra categoria di pazienti è quella sottoposta ad estrazione di ICD che non può essere reimpiantato immediatamente o con controindicazioni transitorie all’impianto.
