I pazienti con angina stabile rappresentano un’ampia quota della popolazione e possono presentare profili clinici molto differenti fra loro, pertanto l’approccio diagnostico deve essere personalizzato.
Le Linee Guida ESC del 2019 sulle sindromi coronariche croniche pongono indicazione all’esecuzione di coronarografia in caso di pazienti con alta probabilità di malattia coronarica, mentre in caso di probabilità bassa non c’è indicazione all’esecuzione di esami diagnostici. In caso di probabilità intermedia invece dobbiamo scegliere attentamente l’esame diagnostico più appropriato.
Una metodica di prima scelta nei pazienti con un rischio pre-test intermedio è certamente la TC coronarica pur considerando la necessità dell’utilizzo di mezzo di contrasto potenzialmente nefrotossico e di radiazioni ionizzanti.
Il test ergometrico resta indicato per lo screening nonostante sia ormai noto che abbia una bassa sensibilità grazie al basso costo e all’ampia diffusione. Al fine di migliorare la capacità diagnostica è importante selezionare adeguatamente i pazienti valutando l’elettrocardiogramma di base ed escludendo quelli con alterazioni quali blocco di branca sinistro completo, pre-eccitazione ventricolare, ritmo elettroindotto.
I test di imaging hanno un’elevata sensibilità diagnostica, in particolare ecostress e scintigrafia sono sovrapponibili. Nel caso in cui all’ecocardiogramma di base sia presente una disfunzione ventricolare sinistra è indicato proporre al paziente la valutazione coronarografica. Il timing degli esami di controllo nel follow up della cardiopatia ischemica (ecocardiogramma, stress test, coronarografia) è legato alle caratteristiche del paziente e alla presenza di sintomi.
La valutazione del paziente con coronaropatia stabile nel laboratorio di emodinamica deve essere effettuata considerando i dati clinici e integrando la valutazione anatomica e quella funzionale. Il quadro anatomico può essere caratterizzato dalla presenza di stenosi coronariche non significative con indicazione alla terapia farmacologica, di stenosi critiche con indicazione alla rivascolarizzazione oppure di quadri intermedi. In quest’ultimo caso è necessario ottenere dei dati aggiuntivi tramite i test funzionali. Il gold standard è rappresentato dall’FFR (fractional flow reserve) che è la misurazione del gradiente fra la pressione aortica e la pressione intracoronarica a valle della stenosi coronarica in condizioni di iperemia massimale. La strategia guidata dall’FFR rispetto ad una strategia puramente anatomica ha dei vantaggi significativi. Una metodica innovativa e più semplice dell’FFR è l’iFR.
In ambito cardiologico è necessario tenere presente la differenza di genere. Nel sesso femminile infatti sono presenti dei fattori di rischio peculiari che si aggiungono a quelli classici, ricordiamo tra questi eclampsia, diabete gestazionale, artrite reumatoide. A fronte di questi dati le donne sono state per anni scarsamente rappresentate nei trial clinici, di conseguenza hanno minori probabilità di ricevere un trattamento evidence based e sono spesso sottotrattate.
Nella scelta degli esami diagnostici da utilizzare in una paziente con dolore toracico rispetto ad un individuo di sesso maschile dobbiamo considerare alcune differenze. Ricordiamo innanzitutto che le donne hanno una probabilità pre-test sempre inferiore rispetto agli uomini. Il test ergometrico nelle donne ha una sensibilità ancora più bassa, mentre l’ecocardiografia durante sforzo non mostra differenze legate al sesso, invece la TC coronarica nelle donne evidenzia più frequentemente la presenza di coronarie indenni da stenosi significative riducendo il ricorso ad ulteriori test.
