Alla sala del Tempio 2, si è svolta la sessione sull’approccio sequenziale o combinato nella gestione delle dislipidemie.
È la Dott.ssa Geraci ad aprire la sessione illustrando le sfide attuali nel raggiungimento dei target di LDL-C nei pazienti post-infarto miocardico acuto, evidenziando come il progressivo abbassamento degli obiettivi richieda terapie sempre più aggressive e un follow-up rigoroso. Trial consolidati quali MIRACL, ODYSSEY e FOURIER hanno sottolineato l’importanza di un trattamento precoce e intensivo (“strike early, strike strong”), ma nella pratica clinica il raggiungimento del target di LDL rimane una sfida complessa. Dati real-world dello studio EUROASPIRE V mostrano che solo il 16,8% dei pazienti ad alto rischio raggiunge LDL-C <2,5 mmol/L, mentre tra quelli ad altissimo rischio solo l’8,0% raggiunge LDL-C <1,8 mmol/L. Analogamente, il registro Da Vinci riporta che solo il 18% dei pazienti con malattia coronarica conclamata raggiunge il target con terapie di associazione. La coorte italiana dello studio SANTORINI conferma questa difficoltà, con il 20,3% di pazienti a target, salito al 31% al follow-up di un anno. La scarsa aderenza, stimata intorno al 43% (dati OSMED 2022), spesso imputata a una presunta intolleranza alle statine (reale nel 5-6% dei casi), rappresenta un ostacolo significativo. Pertanto, si raccomanda l’uso precoce e prioritario di terapie combinate, anche mediante polipillola, per potenziare il controllo lipidico già durante il ricovero.
Il Dott. Bilato ha trattato l’approccio sequenziale alla terapia ipolipemizzante, che prevede la valutazione iniziale del paziente considerando la terapia in corso, i valori basali di colesterolo LDL e il target da raggiungere. Le linee guida attuali raccomandano l’inizio di terapia con statine, seguito dall’aggiunta di ezetimibe e acido bempedoico, riservando gli inibitori di PCSK9 ai pazienti con intolleranza alle statine o che non raggiungono il target nonostante terapia medica massimale. Lo studio IMPROVE-IT ha dimostrato che l’aggiunta di ezetimibe a simvastatina riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) in pazienti ad alto rischio post-sindrome coronarica acuta, con un numero necessario da trattare (NNT) di 50 per prevenire un evento in 7 anni. Un articolo del 2022 stima che oltre il 60% dei pazienti possa raggiungere il target LDL con una terapia combinata di statina, ezetimibe e acido bempedoico. Queste evidenze supportano un approccio stepwise che può iniziare direttamente con la combinazione statina+ezetimibe, monitorando il paziente a 4 settimane e intensificando la terapia se necessario. Tale strategia, in un contesto di medicina personalizzata, consente una gestione più efficace e programmata della terapia ipolipemizzante, con un ruolo sempre più centrale del cardiologo nella selezione del trattamento più adeguato per ciascun paziente.
Il Dott. Milli ha concluso la sessione evidenziando l’importanza della terapia di associazione orale precoce nel controllo del colesterolo per migliorare gli outcome clinici. Lo studio FOURIER dimostra che l’inizio tempestivo di PCSK9-inibitori è cruciale, poiché i pazienti trattati in ritardo non raggiungono i benefici di quelli trattati fin dall’inizio. L’aderenza e l’intensità della statina sono correlate a una riduzione significativa dei MACE. La combinazione sinergica di statina ed ezetimibe è efficace anche a basse dosi e dovrebbe essere avviata precocemente, idealmente durante i primi giorni di ricovero. Il registro SWEDEHEART conferma che l’aggiunta precoce di ezetimibe (<13 settimane dall’evento acuto) riduce i MACE. In associazione alle modifiche dello stile di vita, l’utilizzo della statina in associazione con ezetimibe consente spesso di raggiungere il target LDL, con possibile aggiunta di acido bempedoico per riduzioni superiori al 60%.
