La prima relazione è della Dott.ssa M. Focardi sul ruolo dell’ecostress e della TAC coronarica nella stratificazione del rischio. Anticipa subito che oltre questi due test abbiamo anche il test da sforzo che viene utilizzato solo se non si può avere accesso alle altre metodiche di imaging da stress. Partendo dall’uso dell’Ecostress con Dobutamina cita alcuni studi nei quali solo quei pazienti a rischio intermedio cardiologico l’ecostress giovava di qualche informazione in più mentre in quelli a basso ed alto rischio non ci dava informazioni maggiori. L’ecostress non è indicato se la chirurgia è urgente, non è da fare di routine ma solo se il rischio cardiovascolare è intermedio. Per quanta riguarda la TAC coronarica, l’indicazione è quando abbiamo un alto sospetto di sindrome coronarica cronica o si può fare in alternativa alla coronarografia per escludere eventuale SCA-NSTEMI nei pazienti a basso-intermedio rischio di CAD ma è controindicata nei pazienti che hanno un elevato calcium SCORE. Farà vedere un altro studio su TAC con FFR (riserva di flusso funzionale) che da un migliore approccio e studio per la successiva rivascolarizzazione selettiva, riducendo MACE, mortalità ed aumentando la sopravvivenza.
Come secondo relatore abbiamo il Dott. G. Frigo che parla della terapia antitrombotica nella chirurgia, dividendo la chirurgia in Urgenza/Emergenza da quella elettiva. L’ iter da seguire per attribuire un corretto rischio cardiologico preoperatorio dipende sia dalle caratteristiche cliniche ed anamnestiche del paziente sia dal tipo di intervento che dovrà effettuare; infatti, esiste un rischio correlato alla chirurgia stessa, come IMA, stroke, cardioembolismo. Per quanto riguarda il paziente è quindi fondamentale riconoscere quei fattori di rischio personali (età, storia di sindrome coronariche, storia di scompenso cardiaco, la presenza di valvulopatie o arteriopatia periferica) e l’autonomia funzionale del paziente valutando anche il fragile equilibrio tra rischio trombotico e quello emorragico. In emergenza però dobbiamo decidere subito. In quelli che fanno DOAC in terapia si deve definire l’urgenza della chirurgia e lo stato emocoagulativo del paziente stesso dosando quando è possibile questi farmaci nel sangue, l’altra fase è quella di scoprire l’ultima somministrazione del farmaco perché, se quest’ultima è sotto le 12 ore bisogna utilizzare trattamenti terapeutici di reversione o rimozione dei farmaci antitrombotici per gestire eventuali sanguinamenti periprocedurali.
Nella terza relazione del Dott. A. D’Alleva si parla di Fibrillazione Atriale post-operatoria andando a separare l’FA di nuova insorgenza nella chirurgia non cardiaca che ha una percentuale circa del 2% da quella cardiaca che ha una percentuale del 30 % circa. Il meccanismo fisiopatologico nella cardiochirurgia è di tipo meccanico quindi diretto mentre in quella non cardiaca è data dai diversi trigger indiretti su un substrato anatomico Atriale patologico. Le linee guida ESC ci danno indicazione IIA a dare l’anticoagulante nella Fibrillazione Atriale postoperatoria, mentre gli americani dividono la chirurgia cardiaca da quella non cardiaca prescrivendo l’anticoagulante per sessanta giorni in caso di cardiochirurgia seguito poi da una valutazione specialistica per eventuale prosecuzione/sospensione. Le questioni aperte rimangono due e sono, la prima è valutare quali sono i fattori predittivi che portano all’insorgenza di FA postoperatoria, cita due SCORE (HART score e POAF Score) che possono darci un valore predittivo e la seconda questione è come monitorare questi pazienti a distanza perché ad oggi non ci sono indicazioni nette e chiare.
La quarta e ultima relazione è del Dott. F. Bartolomucci che ci parla dell’IMA perioperatorio che fa parte del 2,5 % dei pazienti che vanno incontro a chirurgia; si sviluppa prevalentemente nel momento dell’intervento o subito dopo. Quello che dobbiamo fare è attribuire un rischio cardiologico e per fare ciò esistono vari score fra cui, ad esempio il Lee Score aggiornato e la scala dei METs. Nei pazienti con fattori di rischio o che dovranno essere sottoposti a chirurgia ad intermedio/alto rischio è necessario stratificare ulteriormente il rischio preoperatorio e, per questo, possono servire l’ECG e i biomarcatori. Fra questi ultimi i principali sono la troponina ad alta sensibilità e il BNP. La presenza di valori elevati dei biomarcatori nel periodo pre-intervento rappresenta un fattore prognostico negativo. Le linee guida proporrebbero un uso quasi estensivo sia delle Troponine ad alta sensibilità e dei peptidi natriuretici sia nel periodo pre che nel post-operatorio. L’IMA perioperatorio è nel 70% dei casi di tipo 2, da discrepanza tra apporto e consumo di ossigeno. La pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg è uno dei motivi per cui possiamo avere infarto perioperatorio di tipo 2 e la tempistica della coronarografia la decideremo in base allo stato del paziente, può essere fata in emergenza in caso di instabilità emodinamica, aritmie subentranti, scompenso acuto, trattoST-T alto, in urgenza dopo aver corretto la causa scatenante o in elezione dopo aver eseguito un test funzionale.
