La sessione pomeridiana del congresso, ospitata nella Sala dei Bastioni, è stata dedicata al tema dello shock cardiogeno e all’impiego dei supporti meccanici al circolo (MCS, Mechanical Circulatory Support), ambito di crescente interesse clinico e scientifico.
I lavori sono stati aperti dalla dottoressa Ajello dell’Ospedale San Raffaele, che ha illustrato lo stato dell’arte sui principali trial clinici attualmente disponibili in letteratura sull’utilizzo dei MCS.
La presentazione ha evidenziato le persistenti difficoltà del contropulsatore intra-aortico (IABP) nel migliorare la sopravvivenza dei pazienti con shock cardiogeno. Lo studio IABP-SHOCK II (2012) non ha mostrato una riduzione della mortalità a 30 giorni nei pazienti con shock cardiogeno post STEMI, determinando un ridimensionamento del ruolo del dispositivo anche nelle linee guida. A conferma di questi limiti, il trial ALTshock-2 (2025) ha riportato analoghi risultati nei pazienti con shock cardiogeno per insufficienza cardiaca avanzata, senza un miglioramento degli outcome di sopravvivenza a 60 giorni.
L’efficacia dello IABP nei pazienti con shock cardiogeno, pur non dimostrabile in modo univoco attraverso i tradizionali endpoint di sopravvivenza, potrebbe risiedere in benefici clinici indiretti. Il dispositivo consente infatti di stabilizzare temporaneamente il paziente, offrendo una finestra utile per l’ottimizzazione della terapia farmacologica e il miglioramento dell’equilibrio emodinamico. Questo intervallo può risultare cruciale per pianificare interventi definitivi, come LVAD, trapianto cardiaco o rivascolarizzazione mirata. La complessità fisiopatologica dello shock cardiogeno contribuisce alla difficoltà, evidenziata nei principali trial, di dimostrare un impatto significativo dei supporti temporanei sugli outcome di sopravvivenza.
Questo limite non riguarda soltanto dispositivi come lo IABP, ma si estende anche a supporti più avanzati e invasivi come l’ECMO veno-arterioso (VA-ECMO). In tal senso, lo studio ECLS-SHOCK, pubblicato nel 2023, ha confrontato l’impiego precoce di ECMO rispetto alla terapia standard in pazienti con shock cardiogeno refrattario, senza evidenziare una riduzione significativa della mortalità a 30 giorni nel gruppo di trattamento.
È solo con il Danger SHOCK, che si ha avuto la prima evidenza di come un supporto meccanico al circolo (IMPELLA in questo caso) abbia avuto un beneficio in termini di riduzione della mortalità a 30 e a 180 giorni nei pazienti con shock cardiogeno relato ad infarto miocardico acuto. Nonostante il tasso di complicanze, rappresentato in primo luogo dai sanguinamenti (22%) e necessità di CRRT (42%), tali eventi non hanno impattato sulla mortalità né sulla necessità di dialisi permanente in questi pazienti. Proprio per questo motivo, già nelle ultime linee guida americane sulle sindromi coronariche acute dell’AHA, l ‘utilizzo del dispositivo Impella® nei pazienti con STEMI complicato da shock cardiogeno severo o refrattario è ora raccomandato con una classe di raccomandazione IIa.
La dottoressa Erente ha analizzato i criteri per l’avvio del supporto meccanico “short term” nello shock cardiogeno, sottolineando l’importanza della valutazione del paziente tramite la classificazione SCAI. Tale strumento consente di identificare i pazienti che maggiormente beneficiano del trattamento (stadi SCAI B-D) rispetto a quelli con elevato rischio di futilità (SCAI E). La decisione è complessa e si basa su molteplici fattori, tra cui età, fenotipo clinico, eziologia dello shock e comorbidità. Il timing della selezione del supporto è cruciale e strettamente correlato al raggiungimento della stabilità emodinamica, bilanciando i potenziali benefici con i rischi di complicanze quali sanguinamenti, stroke, ischemia periferica, embolia e infezioni. Fondamentale risulta l’attivazione precoce di uno shock team multidisciplinare.
Successivamente, la dottoressa Troisi ha presentato una panoramica sui supporti meccanici attualmente disponibili, evidenziandone vantaggi, limiti e similitudini. La scelta del dispositivo deve considerare non solo la condizione emodinamica iniziale, ma soprattutto l’obiettivo emodinamico da raggiungere, poiché una gestione più invasiva comporta un aumento del rischio di complicanze e la possibile necessità di terapie aggiuntive, come il venting ventricolare nell’ECMO.
La dottoressa Viola ha affrontato il complesso tema del weaning dai supporti meccanici, evidenziando come questo rappresenti una fase critica nel percorso terapeutico del paziente. La difficoltà risiede nella variabilità del decorso clinico del paziente, nelle condizioni emodinamiche di partenza e nel tipo di supporto da gestire. L’avvio del weaning richiede l’identificazione di una finestra terapeutica favorevole, definita da parametri quali la stabilità emodinamica, la regressione del danno d’organo e la riduzione del supporto farmacologico (amine a basso dosaggio), al fine di ottimizzare le probabilità di successo e minimizzare il rischio di complicanze.
Il momento ottimale per l’inizio del weaning dai supporti meccanici rappresenta un equilibrio critico tra tempestività e sicurezza: un’interruzione troppo precoce aumenta il rischio di fallimento emodinamico, mentre un ritardo eccessivo può esporre il paziente a complicanze legate al supporto stesso, quali sanguinamenti, infezioni o tromboembolismi. In assenza di algoritmi condivisi e universalmente validati, la decisione si fonda su una profonda conoscenza della fisiopatologia dello shock e su una valutazione clinica integrata e multiparametrica.
La selezione del timing ideale per il weaning deve basarsi su parametri ottenuti da metodiche invasive, come il catetere arterioso polmonare (con valutazione di CI, CO, PCWP, PAPs, PAPd, PAPm, SVR, PAPi), e non invasive, tra cui l’ecocardiografia (FE, LVOT VTI ed eventuali valvulopatie). A supporto, vanno considerati anche indici laboratoristici e strumentali quali lattati, SvO₂, PaO₂ e il rapporto P/F, PA, FC.
Il processo di svezzamento deve essere graduale e adattato al tipo di supporto utilizzato: per esempio, la riduzione del contropulsatore intra-aortico (IABP) può avvenire impostando una modalità di contropulsazione 1:2, mentre nei dispositivi come Impella si procede a una decrescita progressiva della portata (es. da P9 a P2). È fondamentale prevedere la possibilità di insuccesso: per questo, una strategia di salvataggio (“exit strategy”) deve essere pianificata in anticipo, pronta ad essere attivata in caso di deterioramento clinico durante il processo di weaning.
