L’elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico straordinario nella pratica clinica cardiologica, da cui è possibile ricavare una vasta gamma di informazioni cliniche, per la diagnosi di aritmie, ischemia miocardica, infarto e miocardite. La sua rapidità, non invasività e il costo relativamente basso lo conservano come strumento di prima linea sia nelle emergenze che nella pratica clinica quotidiana. A volte perdiamo il contatto con questo strumento, a favore di metodiche considerate più evolute e raffinate, ma spesso, nella sua semplicità è in grado di svelarci i suoi segreti, se siamo pronti a coglierli.
Il Focus dell’ECG ha presentato quattro quadri eziopatogenetici di cui non sempre si padroneggiano tutti gli aspetti, anche tipici dell’ECG.
Si inizia della miocardite, il cui quadro ECG come altre condizioni patologiche entra in overlap con molti quadri clinici. I cambiamenti tipici dell’ECG nella miocardite sono anomalie del segmento ST, dell’onda T o onde Q patologiche che imitano un infarto miocardico acuto. Si può ipotizzare che questi parametri ECG siano associati all’infiammazione miocardica, in quanto ancora oggi, non si ha una correlazione diretta. Un importante studio sul giornale europeo di cardiologia (Ukena et al 2011) ha mostrato un’alta prevalenza di anomalie della ripolarizzazione (40,2% di tutti i pazienti) e delle onde Q (12,8% di tutti i pazienti). Sebbene in precedenza fosse stato descritto un certo valore prognostico, in questo studio né le onde Q né le anomalie della ripolarizzazione erano predittive per l’outcome della patologia. I segni ECG possono essere correlati a cicatrici miocardiche, ischemia o processi infiammatori. Nell’ ECG possono essere presenti battiti ectopici ventricolari, un asse QRS anormale e un intervallo QRS e QT prolungato. Nella miocardite, tuttavia, solo un intervallo QRS prolungato si è dimostrato indipendentemente predittivo per una prognosi peggiore del paziente. In uno studio retrospettivo su pazienti con diagnosi clinica di miocardite, il prolungamento del complesso QRS è stato predittivo di un decorso acuto fulminante. Aritmie gravi come tachicardia ventricolare o blocco AV avanzato sono spesso osservate nei pazienti con miocardite a decorso peggiore. Ciò è stato oggetto di diversi studi anche da Ammirati et al (Circulation 2018) dove le miocarditi non complicate, più frequentemente sono risultate associate a pericardite con relativi segni ECG tipici, mentre le forme complicate hanno mostrato un’associazione e una presentazione con blocchi AV a vari livelli (una presentazione questa, peraltro condivisa con la sarcoidosi cardiaca). Infine ulteriori pattern oggetto di studio sono rappresentati dalla frammentazione del QRS (Ferraro et al 2020) e dall’analisi della morfologia da ripolarizzazione precoce (Oka et al 2019).
Nella pericardite l’ECG si conferma da linee guida uno dei quattro pilastri su cui basare la diagnosi clinica. I segni tipici all’ECG sono ben noti. Il sopraslivellamento del tratto ST (generalizzato), solitamente in modo concavo, è il più semplice da riconoscere, tuttavia lo stesso può essere presente anche nelle sindromi coronariche acute e in altre condizioni cliniche. Un segno distintivo è la depressione del tratto PR, che può essere osservata in alcune derivazioni o come avviene per l’ST-T in maniera più diffusa. Questo avviene perché l’infiammazione colpisce anche il tessuto che circonda l’atrio. A differenza dell’infarto miocardico la pericardite non mostra segni di “reciprocità” nelle derivazioni opposte, e questo rappresenta un importante criterio per la diagnosi differenziale. Il pattern ECG della pericardite tende inoltre ad evolve nel tempo. Dopo il sopraslivellamento del ST, si osserva una normalizzazione del tratto ST, seguita da un’inversione delle onde T. Alla fine del processo flogistico l’ECG può tornare normale, ma questi cambiamenti possono richiedere tempo.
Parlare di ECG nell’embolia polmonare può sembrare anacronistico nell’era dei moderni CT scan multislice e della loro diffusione ormai capillare nei pronto soccorso. L’utilizzo dell’ECG per la diagnosi della embolia polmonare è scarsamente rappresentato nelle linee guida a livello mondiale, infatti, solo le linee guida europee prendono in considerazione tale metodica. La tachicardia sinusale è il segno più comune e si manifesta in oltre il 70% dei casi associata a volte al principale pattern ECG grafico S1Q3T3. Questo è un segno classico ma meno comune e si riferisce alla presenza di una profonda onda S nella derivazione I, un’onda Q prominente nella derivazione III, e un’inversione dell’onda T nella derivazione III. È da sottolineare, inoltre che la sua presenza è spesso associata ad un quadro di embolia polmonare grave. La deviazione assiale destra è a sua volta anch’essa non sempre presente, il che può essere indicativo di un impegno del cuore destro, come anche il blocco di branca destra, secondario dall’aumento della pressione nel cuore destro. Le onde T invertite nelle derivazioni precordiali (V1-V4) rappresentano un ulteriore indizio sul sovraccarico ventricolare destro, come il riscontro di onde P polmonari, appuntite e alte nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) che possono riflettere un ingrandimento atriale destro.
Infine, lanciando uno sguardo sull’ECG pediatrico, non si può non introdurre un concetto fondamentale: quello di metamorfosi dell’ECG nell’età pediatrica.
Il neonato, il lattante e il bambino devono essere presi come entità a sé stanti, con specifici cut off da considerare per ciascuna delle diverse età biologiche dello sviluppo.
Per esempio, l’asse del QRS è in funzione della massa ventricolare e della dimensione dei ventricoli e si modifica con il tempo. In età neonatale risulta normale un’asse elettrico deviato a destra anche oltre i 120 °. La deviazione assiale sinistra può essere la spia di patologie sottostanti come cardiopatie congenite, come il canale atrioventricolare o l’atresia della tricuspide o la sindrome di Noonan. L’onda T inoltre è soggetta a modifica della polarità nella prima settimana di vita e diversi pattern ECG di onda T possono perdurare fino anche agli 8-10 anni di età. Va posta attenzione però perché tra i 7 giorni e i 7 anni di vita l’onda T deve essere sempre negativa in V1. Se positiva, questa è indicativa di ipertrofia ventricolare destra.
