Il Master sulla fibrillazione atriale (FA) svoltosi nella Sala Anfiteatro è stata suddivisa in due sessioni: la prima ha focalizzato l’attenzione sulla diagnosi e la gestione della terapia anticoagulante orale, la seconda sulla gestione farmacologica e la terapia ablativa. Ad aprire la sessione il Dott. Alessandro Aiello che ha illustrato le principali novità in termini di definizione e diagnosi di FA, introducendo il concetto del pathway A-B-C: “A” come Anticoagulation, “B” come Better symptoms control, “C” come Comorbilità e fattori di rischio, sottolineando l’importanza di un approccio integrato nei confronti del paziente. Ha anche sottolineato l’importanza di caratterizzare la FA con le 4 “S”: Stroke (definizione del Rischio), Sintomi (classificazione EHRA), Severità del burden (pattern temporale), Substrato (cardiomiopatia). La Dott.ssa Maura Francese ha parlato di FA “silente” e le sue implicazioni in termini di rischio cardio-embolico: spesso trattasi di un riscontro occasionale ad una registrazione Holter 24 ore. Ha sottolineato che l’incidenza di episodi di FA ad elevata frequenza (AHRE)/FA subclinica sia del 30-70% nei pazienti portatori di dispositivi impiantabili, nello specifico in maniera significativa nei dispositivi interni (loop recorder), motivo per cui queste metodiche di rilevazione rientrano nelle indicazioni delle attuali linee guida ESC (classe IIa). L’importanza di rilevare la FA silente impatta la prognosi poiché episodi della durata di 5-6 minuti hanno un aumentato rischio di FA clinica, stroke, eventi e/o morte CV. A proposito di anticoagulazione, il Dott. Nardi ha sottolineato l’importanza di valutare il peso del rischio trombo embolico da una parte e del rischio emorragico dall’altra. Il CHA2DS2VASc è ormai entrato di routine nella pratica clinica quotidiana per stimare il rischio di stroke nel paziente affetto da FA, ma non bisogna sottovalutare altre caratteristiche, che occupano un ruolo chiave nel decision-making, soprattutto nei pazienti aventi un CHADSVASc uguale ad 1, in cui l’indicazione alla terapia anticoagulante orale non è così forte (raccomandazione IIa secondo le LG ESC). Queste includono la sindrome metabolica, la disfunzione renale, il tabagismo, la dislipidemia, le neoplasie, e la valutazione delle caratteristiche ecocardiografiche (dilatazione atriale, presenza di eco-contrasto spontaneo o trombo in atrio sinistro/auricola sinistra), l’imaging cerebrale (evidenza radiologica di vasculopatia cerebrale), fino ai biomarker plasmatici (troponina cardiaca, peptidi natriuretici atriali, IL-6, proteina C reattiva, D-Dimero, fattore di von Willebrand). Nel momento in cui si valuta l’indicazione alla terapia anticoagulante orale è fondamentale una stima del rischio emorragico attraverso lo score HASBLED. Un rischio emorragico elevato non è tuttavia ostativo per l’inizio di una terapia anticoagulante orale. Viene considerato perché un paziente con HASBLED elevato (superiore o uguale a 3) al baseline è un paziente che merita un più stretto follow-up clinico. Il Dott. Mocini ci ha parlato di cardioversione elettrica (CVE) e in quali contesti clinici è indicata, sottolineando che il rischio di eventi tromboembolici in pazienti anticoagulati e sottoposti a CVE è compreso tra il 5 e il 7% se l’aritmia dura > 48 ore e che si riduce fortemente dello 0,8% al di sotto delle 48 ore. La seconda parte della sessione è stata iniziata dal Dott. Gerolamo Sibilio che ha ribadito l’efficacia e sicurezza clinica dei DOAC rispetto agli AVK, confermando che non esiste probabilmente l’anticoagulante “migliore” ma l’anticoagulante “giusto” per il paziente in base alle sue caratteristiche cliniche. Citando alcuni dei setting clinici che ha menzionato, ricordiamo il paziente anziano e fragile in cui apixaban e edoxaban hanno dimostrato una significativa riduzione degli eventi emorragici maggiori, così come sono da preferire nei pazienti con basso e alto peso. Ha inoltre aggiunto come sia importante l’aderenza e la persistenza al trattamento e come sia maggiormente significativo per i DOAC in monosomministrazione, ha infatti concluso affermando secondo una citazione che “i farmaci agiscono nei pazienti che li assumono”. Il Dott. Massimo Grimaldi si è soffermato sulla diatriba controllo del ritmo o della frequenza, ribadendo che la strategia del controllo del ritmo risulta preferibile quando il paziente è giovane e sintomatico ed andrebbe perseguita nelle prime fasi della storia naturale dell’aritmia, ovvero prima che la cardiomiopatia sottostante progredisca. La scelta farmacologica deve basarsi sempre sulla valutazione clinica strumentale del paziente, accennando alcuni nuovi dati sulla ranolazina come farmaco efficace nella prevenzione dell’insorgenza di FA e nel mantenimento del ritmo post CVE. L’ablazione come strategia di prevenzione del ritmo rappresenta la prima scelta nel paziente con scompenso cardiaco con FE ridotta, mentre va presa in considerazione dopo il fallimento della terapia medica (salvo diversa scelta del paziente). Il controllo della frequenza cardiaca andrebbe riservata nei pazienti anziani, comorbidi, asintomatici, o dopo il fallimento della strategia del controllo del ritmo. Sul ruolo dell’ecocardiografia transesofagea (TEE) e dell’anticoagulazione nella cardioversione elettrica si è espressa la Dott.ssa Antonella Moreo che ha risposto spaziando dalle linee guida all’imaging integrato, sempre più importante nel rule-out della presenza di trombi in auricola sinistra anche nei pazienti in cui la FA è insorta da <48 ore, in particolare nei pazienti con rischio cardioembolico intermedio-alto. Le linee guida purtroppo non danno precise indicazioni sull’utilizzo dell’eco TEE in pazienti già anticoagulati con indicazione a CVE, vi è quindi la necessità di creare degli algoritmi diagnostici per identificare i pazienti che sono a maggior rischio di trombosi atriale che meritano una valutazione TEE pre CVE. Infine, il Dott. Sakis Themistoclakis ha illustrato i vantaggi dell’ablazione della fibrillazione atriale, illustrando le indicazioni delle attuali linee guida ESC.
