Nella Sala della Marina si è svolto il Corso Avanzato dedicato all’Amiloidosi cardiaca, moderato dal prof. Giuseppe Limongelli e dal dott. Attilio Iacovoni, che ha affrontato in maniera estremamente pratica e multidisciplinare il tema della diagnosi tempestiva e del trattamento mirato, attraverso casi clinici tratti dal mondo reale. Un messaggio è emerso con forza fin dalle prime battute: l’amiloidosi cardiaca non può più essere considerata una malattia rara, ma una patologia probabilmente ancora sottodiagnosticata, che richiede attenzione clinica, integrazione delle competenze e capacità di riconoscere precocemente i segnali d’allarme.
Ad aprire i lavori è stato il dott. Giuseppe Vergaro, che ha inquadrato le amiloidosi come malattie sistemiche a coinvolgimento multiorgano, spesso eterogenee e complesse. Il relatore ha introdotto la sessione con un emblematico caso clinico di un paziente di 76 anni giunto in Pronto Soccorso per emoperitoneo da rottura di milza: durante l’intervento chirurgico veniva riscontrata una consistenza anomala di fegato e milza e la biopsia epatica documentava depositi di amiloidosi TTR positiva. Da lì prendeva avvio un articolato percorso ematologico e cardiologico culminato nella biopsia endomiocardica. Un esempio concreto di quanto la malattia possa manifestarsi ben oltre il cuore e di come il coinvolgimento cardiaco rappresenti spesso il determinante prognostico principale.
Vergaro ha ricordato come oggi esistano numerose forme di amiloidosi secondo la nuova nomenclatura ISA 2024, ma che oltre il 95% delle amiloidosi cardiache sia riconducibile a due grandi categorie: la forma da transtiretina (ATTR) e quella da catene leggere delle immunoglobuline (AL). Fondamentale, dunque, sviluppare un forte sospetto clinico in presenza di aumento dello spessore parietale ventricolare sinistro associato a red flags cardiache ed extracardiache. Tra queste: sindrome del tunnel carpale bilaterale, stenosi lombare, rottura del tendine del bicipite, neuropatia periferica, ipotensione inspiegata, basso voltaggio all’ECG e discrepanza tra massa elettrocardiografica ed ecocardiografica.
Ampio spazio è stato dedicato ai meccanismi fisiopatologici della transtiretina. La TTR, prodotta dal fegato, normalmente circola come omotetramero stabile; la dissociazione del tetramero rappresenta il passaggio chiave che conduce al misfolding proteico e alla formazione delle fibrille amiloidi che si depositano nei tessuti. Diversa la fisiopatologia dell’amiloidosi AL, caratterizzata da una prognosi spesso più severa e strettamente correlata all’estensione del coinvolgimento multiorgano.
Il dott. Francesco Musca ha successivamente affrontato il tema del percorso diagnostico, sottolineando come tutto debba partire dal sospetto clinico. Le red flags, spesso presenti anni prima delle manifestazioni conclamate, rappresentano strumenti essenziali per evitare ritardi diagnostici. “Il sospetto deve partire dal fenotipo ipertrofico all’ecocardiogramma”, ha spiegato il relatore, illustrando le principali caratteristiche morfologiche e funzionali suggestive di amiloidosi, compreso il tipico pattern di “apical sparing” allo strain longitudinale globale.
Musca ha inoltre ricordato come, rispetto a vent’anni fa, la diagnosi non sia più esclusivamente bioptica. Oggi il percorso si avvale di metodiche non invasive altamente accurate, purché utilizzate correttamente. Fondamentale l’esecuzione appropriata della scintigrafia ossea con traccianti dedicati, integrata sempre con i test ematologici per la ricerca della componente monoclonale, indispensabili per distinguere ATTR da AL. Nei casi dubbi o per una più approfondita caratterizzazione tissutale, la risonanza magnetica cardiaca mantiene un ruolo centrale. Essenziale anche il test genetico, soprattutto nelle forme ereditarie.
Il ruolo dell’imaging multimodale è stato poi approfondito dal dott. Gaetano Citarelli, che ha mostrato come ecocardiografia, risonanza magnetica, scintigrafia ossea, PET e TC cardiaca rappresentino metodiche complementari e non alternative. L’ecocardiogramma resta il primo step diagnostico e consente una valutazione globale della funzione e della morfologia cardiaca; la risonanza magnetica aggiunge preziose informazioni di caratterizzazione tissutale; la scintigrafia permette la diagnosi non invasiva di ATTR; mentre le nuove metodiche PET si stanno affermando per la valutazione dell’amyloid burden e della progressione di malattia. Il messaggio conclusivo è stato chiaro: “senza sospetto clinico la diagnosi non parte, ma senza integrazione delle metodiche non si riescono a mettere insieme tutti i pezzi”.
La seconda sessione moderata dalla dott.ssa Cinzia Cianfrocca e dalla dott.ssa Cristiana Montaldo ha affrontato il capitolo terapeutico, mostrando quanto rapidamente stia evolvendo il panorama delle terapie disease modifying.
La dott.ssa Stefania Marazia ha illustrato il ruolo della stabilizzazione della transtiretina, ricordando come Tafamidis abbia rappresentato il primo vero trattamento in grado di modificare la storia naturale della cardiomiopatia amiloidotica ATTR. Il farmaco agisce stabilizzando il tetramero della TTR e prevenendone la dissociazione. I dati degli studi clinici e delle esperienze real world confermano un miglioramento significativo della sopravvivenza e della qualità di vita, soprattutto quando la terapia viene avviata precocemente. Sono stati inoltre presentati i dati emergenti su Acoramidis, nuovo stabilizzatore della TTR che sta mostrando risultati promettenti in termini di riduzione di mortalità e ospedalizzazioni cardiovascolari.
Di grande interesse anche la relazione della dott.ssa Roberta Mussinelli sulle terapie geniche e sui silenziatori dell’RNA. Vutrisiran, patisiran, inotersen ed eplontersen rappresentano oggi una nuova frontiera terapeutica capace di ridurre drasticamente la produzione epatica di transtiretina. I dati degli studi HELIOS e NEURO-TTR mostrano risultati incoraggianti sia sul piano neurologico sia cardiologico, aprendo scenari sempre più concreti di medicina di precisione nell’amiloidosi ATTR.
Non meno rilevante il contributo della dott.ssa Paola Martire, che ha ricordato l’importanza della terapia di supporto e della gestione delle condizioni cardiovascolari associate. Dalla terapia dello scompenso cardiaco alla stenosi aortica, fino alla stratificazione del rischio aritmico e tromboembolico, il paziente con amiloidosi richiede una presa in carico estremamente complessa e personalizzata. Particolare attenzione è stata posta sulla fibrillazione atriale, frequente e spesso gravata da elevato rischio embolico anche in presenza di punteggi CHA2DS2-VASc apparentemente bassi.
A chiudere il corso è stata la prof.ssa Cristina Chimenti, che ha affrontato il delicato tema del monitoraggio della risposta terapeutica. La valutazione della progressione di malattia non può basarsi su un singolo parametro, ma deve essere multiparametrica e comprendere biomarcatori, imaging, classe funzionale, qualità di vita e capacità funzionale. La progressione può manifestarsi con incremento dell’NT-proBNP, peggioramento del GLS, aumento dello spessore parietale, riduzione del 6-minute walking test o comparsa di nuove ospedalizzazioni per scompenso. Proprio la capacità di identificare precocemente questi segnali potrebbe consentire in futuro un tempestivo switch terapeutico e una gestione sempre più personalizzata.
Il corso ha lasciato ai partecipanti una consapevolezza chiara: l’amiloidosi cardiaca è oggi una patologia sempre più riconoscibile e trattabile. La sfida non è più soltanto diagnosticarla, ma farlo in tempo utile per modificare concretamente la prognosi dei pazienti, attraverso reti multidisciplinari, imaging avanzato e terapie innovative che stanno rapidamente cambiando il volto della malattia.
