La controversia, mediata dal Dr Attilio Iacovoni dell’ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo, ha messo a confronto le opinioni di due tra i massimi esperti nazionali nel campo della diagnosi dello scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata.
PRO
Il professor Sergio Caravita ha sostenuto le ragioni a favore dell’utilizzo della diagnostica emodinamica invasiva nell’ HFpEF.
Le ragioni a favore riguardano la diagnosi, la fenotipizzazione e la prognosi.
L’ aspetto della diagnosi è fondamentale in tutti quei pazienti in cui si osservano discrepanze tra sintomi importanti (dispnea) e le anomalie che riusciamo ad evidenziare tramite gli strumenti diagnostici non invasivi a nostra disposizione (ecocardiografia, peptidi natriuretici, score probabilistici).
Come dimostrato da Borlaug nel 2010, i pazienti HFpEF possono avere una wedge pressure assolutamente normale a riposo, non diversa da quella di pazienti con dispnea non cardiogena. L’ HFpEF è una patologia dinamica, in cui l’incremento delle pressioni di riempimento si manifestano inizialmente sotto sforzo. Tanto più incrementa la pressione wedge pressure sotto sforzo, tanto più il paziente è sintomatico. L’ incremento pressorio si associa anche ad una prognosi sfavorevole.
Il cateterismo destro ha poi un ruolo nella differenziazione dell’HFpEF da alcuni “mimicker” come la costrizione pericardica, che presentano un profilo emodinamico caratteristico.
Per quanto riguarda l’inquadramento prognostico e la progressione della malattia, il cateterismo cardiaco permette di tracciare l‘evoluzione dell’HFpEF da fenotipo prevalentemente “sinistro”, caratteristico delle fasi iniziali (incremento isolato dalla wedge pressure sotto sforzo), a un fenotipo prevalentemente “destro” (incremento stabile dalla pressione polmonare e successiva disfunzione del ventricolo destro).
Infine, l’emodinamica da sforzo ha un ruolo nella selezione di pazienti candidabili a terapie sperimentali con device. Nonostante i recenti risultati dei trial con SGLT 2 inibitori, finerenone, semaglutide e tirzepatide possano offrire prospettive terapeutiche interessanti, la patologia rimane in larga parte orfana di una terapia. La creazione di uno shunt nel setto interatriale mediante un device impiantato per via percutanea (InterAtrial Shunt Device, valutato negli studi REDUCE LAP-HF I e II) rappresenta un trattamento sperimentale e richiede una caratterizzazione emodinamica invasiva del paziente.
CONTRO
La professoressa Nadia Aspromonte ha sostenuto le tesi contro un utilizzo sistematico del cateterismo.
Innanzitutto, ricorda come una indagine ecografica accurata, la misurazione dei biomarker, l’utilizzo combinato di entrambi gli score diagnostici disponibili (H2FPEF e HFA-PEFF) possa essere seguito da altre metodiche diagnostiche non invasive come l’ecocardiogramma da sforzo e il test cardiopolmonare, riducendo così a un numero ristretto i casi candidabili a studio emodinamico
Ricorda poi che il cateterismo è una procedura invasiva, gravata quindi da potenziali complicanze.
A questo si aggiunge che non sempre è una metodica disponibile e che una esecuzione corretta richiede un certo grado di esperienza dell’operatore nell’ esecuzione e nell’ interpretazione dei risultati.
I risultati stessi sono poi gravati da artefatti (variazioni respiratorie) in circa il 30% degli esami.
Per quanto riguarda la terapia, infine, raramente uno studio emodinamico accurato è necessario per iniziare un trattamento. I criteri di arruolamento dei recenti trial che hanno dimostrato efficacia nel trattamento dell’HFpEF non prevedevano l’esecuzione di cateterismo da sforzo.
