Nella sala Lavatoio nella prima giornata del 16 maggio si è tenuto dalle nove alle 12:00 un interessante Master sul percorso clinico dopo sindrome coronarica acuta diviso in due sessioni.
Un argomento di pratica clinica quotidiana, che riguarda tutti i centri cardiologici ospedalieri italiani, che ha trattato in 2 sessioni con 4 relazioni il percorso clinico di follow up del paziente dopo sindrome coronarica acuta.
I numeri di incidenza delle sindromi coronariche acute sono in crescita esponenziale, con un attuale miglioramento della presa in carico, seppur con molte difformità nelle diverse gestioni territoriali italiane.
Due lavori scientifici recenti di gruppi italiani hanno evidenziato un incremento dell’incidenza degli eventi trombotici negli ultimi anni e degli eventi post dimissioni quali scompenso e mortalità.
I fattori predisponenti ad un outcome negativo sono il rimodellamento negativo del ventricolo sinistro, la disfunzione del microcircolo e la trombosi post procedurale.
Esistono diversi score di predittività di out come post SCA (sindrome coronarica acuta) uno dei migliori score è l’ACUITY-PCI, esso associa fattori clinici (diabete, IRC, et al) e fattori angiografici (vasi trattati e stenosi residue).
La terapia antitrombotica e antiaggregante e la terapia ipolipemizzante giocano un ruolo fondamentale nella gestione del paziente post SCA, negli ultimi anni ha visto l’entrata in gioco di nuovi farmaci sia antiaggreganti che ipolipemizzanti che riducono i valori di LDL abbassano il profilo di rischio cardiovascolare e riducono le recidive.
Uno studio del 2023 ha dimostrato che con la sola terapia con statine solo il 20% dei pazienti ha raggiunto i livelli target di LDL; quindi, è stato proposto una strategia step wise che miri a ridurre prima possibile i livelli target di LDL, associando una statina ad alta intensità all’ ezetimibe e poi eventuale aggiunta di acido bempedoico (F. Colivicchi GIC 2024).
La prima visita post dimissione è un obiettivo di budget per molti dipartimenti di cardiologia, un follow up strutturato e organizzato fin dalla dimissione è importantissimo per migliorare gli out come e ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori a distanza.
Abbiamo il compito di consigliare al paziente durante le visite le opportune modifiche dello stile di vita e l’importanza dell’aderenza terapeutica alle prescrizioni.
Abbiamo assistito ad un cambiamento della medicina, non più con un modello paternalistico con un medico ex cattedra, ma con l’avvento dell’umanizzazione e della terapia di precisione sartorializzata, in cui dobbiamo mettere il paziente al centro del percorso e concordare con lui gli obiettivi da raggiungere, magari con una valutazione congiunta con un nutrizionista ed uno psicologo.
È necessario tranquillizzare il paziente che ha paura di riprendere la vita quotidiana, la prima domanda tipica spesso è se può riprendere l’attività sessuale, che può essere ripresa dopo una settimana, la guida può essere ripresa dopo 2 settimane; invece, sono necessarie 4 settimane se i pazienti sono autisti professionali.
Il fumo necessita di un counseling mirato in quanto è importante la astensione assoluta, esistono anche dei farmaci che possono essere usati con prescrizioni per raggiungere l’obiettivo dell’astensione assoluta.
La dieta è fondamentale, non esiste più la dieta mediterranea dei nostri nonni, esistono alcuni schemi di dieta tra i quali la dieta DASH non solo a basso contenuto di sale per l’ipertensione ma anche a contenuto oleoso (ricca di omega 3). Attualmente l’obesità è un problema centrale per il quale sono in commercio anche alcuni farmaci che favoriscono il calo ponderale.
L’attività fisica è una prescrizione importante, che spesso viene dimenticata o omessa in lettera di dimissione, un paziente post SCA dovrebbe fare attività fisica moderata per circa 150 minuti a settimana e attività muscolare 2 volte settimana.
Mai dimenticare inoltre l’inquadramento psicosociale del paziente, valutare il carico di depressione del paziente sia esso predisposto da fattori personali e sociali/ familiari, ma a volte legato anche ad una cascata autoimmune. La depressione inoltre è una delle cause principali di scarsa aderenza alle terapie, soprattutto alla terapia con statine.
Ovviamente va ricontrollato durante le visite di follow up l’assetto lipidico, cercando di raggiungere il target magari associando un inibitore pcSK9, così come è importante rivedere la terapia antitrombotica spesso i pazienti fanno la triplice terapia che può essere ridotta per evitare i sanguinamenti, a volte già dal primo mese.
Altro aspetto importante è il controllo del diabete, soprattutto con la riduzione del rischio con le incretine linee guida ESC, sono farmaci che dovremmo dare a tutti non riducono la glicemia e riducono gli eventi.
Ovviamente non per minor importanza è fondamentale il controllo della pressione magari con una strategia di poli pillole che aumenti la aderenza dei pazienti soprattutto anziani.
È fondamentale dare al paziente del materiale informativo, semplice immediato che possa essere di supporto alle iniziative terapeutiche intraprese.
Parlare con il paziente e rassicurarlo, dandogli gli appuntamenti successivi e programmando eventuali ulteriori step terapeutici concordandoli come obiettivi con il paziente.
Nella visita di follow-up a 12 mesi è fondamentale rivalutare il quadro complessivo del paziente valutando il rischio cardiovascolare residuo e cercando di abbatterlo puntare a prolungare l’antiaggregante a basso dosaggio, oppure sulla base dei dati del compass pensare ad un basso dosaggio del rivaroxaban 2,5×2 nel paziente polivasculopatico con comorbidità.
Importante inoltre ottimizzare la terapia ipolipemizzante, con acido bempedoico o pcsk9, e se paziente diabetico molti vengono dimessi con metformina invece dovrebbero essere dimessi con GLP1 alla luce della riduzione degli eventi e oggi più che mai in caso di obesità aggiungere la semaglutide.
La prima sessione si è conclusa con una relazione sul PDTA post SCA per abbattere il rischio residuo, pianificare un follow up precoce per l’aderenza alla terapia, costruire una logica comune di pianificazione della gestione del paziente tra ospedale, territorio e medico di medicina generale.
A tal fine è importante definire il paziente in dimissione a quale categoria di rischio appartiene, se alto rischio trombotico o alto/basso rischio di eventi, determinare un percorso sartoriale stabilendo un calendario di controlli e la interconnessione di attori diversi che devono essere precisi cosa va fatto, chi deve farlo e quando.
LA relatrice ha sottolineato come molto importante il cambiamento del cut-off di frazione di eiezione (EF) che definisce alto rischio i pazienti con EF <50% o con segni e sintomi di scompenso, pazienti ad alto rischio trombotico EF >50% ma IRC, diabete etc, una corretta lettera di dimissione in base al profilo di rischio dovrebbe indicare il percorso corretto in base al profilo di rischio.
In discussione è emerso in maniera ricorrente il problema dei piani terapeutici di esecuzione e disomogeneità delle prescrizioni nelle varie regioni.
Nel tempo della medicina di precisione il percorso post dimissione dopo una sindrome coronarica acuta prevede la definizione nella lettera di dimissione del profilo di rischio e della presa in carico, nelle visite successive si deve rassicurare il paziente, concordare con lui degli obiettivi da raggiungere, ottimizzando il percorso nel tempo con la medicina territoriale seguendo i protocolli dei PDTA societari.
Nella Seconda Sessione si sono alternate 4 relazioni che hanno approfondito i meccanismi del rischio residuo post sindrome coronarica acuta e le opzioni terapeutiche.
La presenza di angina residua è associata all’aumento di eventi maggiori e del 30% di mortalità, che può essere legata a stenosi residue PCI non ottimale o problemi di microcircolo e vasospasmo. Ovviamente una aterosclerosi diffusa e multivasale ha un maggior rischio di angina residua, i vasi residui non culprit andrebbero trattati entro 35 giorni perché vi è la pericolosità del burden infiammatorio nelle SCA. Le occlusioni croniche non hanno mostrato un beneficio clinico netto, mostrano un vantaggio clinico solo in presenza di ischemia residua o di vitalità nel territorio corrispondente.
Stenosi trattate con sotto espansione dello stent ed evidenza di FFR >0.90 post PCI andrebbero sottoposti ad imaging intracoronarico per valutare la riespansione.
Durante le SCA avvengono alterazioni bio-umorali e tessutali, con modifiche del microcircolo quali ad esempio l’ispessimento dei piccoli vasi, per cui andrebbero eseguiti dei test provocativi con adenosina ev e acetilcolina per evidenziare patologie coesistenti del microcircolo, oggi ci aiutano in tal senso anche tecniche di imaging con stress farmacologico quali la Risonanza magnetica cardiaca. È importante identificare un problema del microcircolo per iniziare una terapia farmacologica specifica su base clinica e fisiopatologica. L’unico farmaco che ha modificato la prognosi dopo la SCA è il betabloccante.
Dopo sindrome coronarica acuta una grande percentuale di pazienti maggiore del 20% ha una frazione di eiezione inferiore al 40% che comporta un rischio elevato di mortalità a 30 giorni. Fortunatamente recenti trial e le nuove linee guida con i 4 nuovi pilastri ci aiutano ad affrontare meglio questo quadro clinico. Le nuove terapie glifozine, ARNI et al hanno miglioramento l’andamento clinico e ridotto il numero degli eventi a distanza e delle ri-ospedalizzazioni.
Dai nuovi trial emerge come utilizzare i farmaci dopo una SCA: iniziare subito gli ace inibitori, dopo 24-48 ore i betabloccanti, ARNI e glifozine dopo 14 giorni seguendo i Trial scientifici, inoltre si deve pensare al lungo termine del paziente titolando i farmaci, vigilando sull’aderenza e sul cambio di stile di vita del paziente.
L’Italia dopo il Giappone è il Paese più vecchio al mondo per età media raggiunta dalla popolazione, la maggior parte dei nostri pazienti ha un’età maggiore di 75 anni e rientra nella categoria degli anziani.
La popolazione dei pazienti anziani, presenta caratteristiche peculiari, spesso l’ipotensione legata alla disfunzione rende difficile titolare la terapia, spesso poi sono pazienti polipatologici, con bronchiti croniche (BPCO) e insufficienza renale (IRC), difficili da trattare e con diverse terapie già in corso da associare. Inoltre, si deve considerare in questa categoria di pazienti anche lo stato funzionale, lo stato cognitivo, lo stato sociale e familiare.
Purtroppo, vi sono poche evidenze scientifiche perché questi pazienti non vengono arruolati nei trial.
Il rischio aritmico è uno dei più pericolosi per elevato tasso di mortalità nei pazienti post SCA, vi sono le note indicazioni all’impianto di ICD in prevenzione primaria e secondaria, ma abbiamo nuove prospettive terapeutiche. L’utilizzo del life west nei casi ad elevato rischio e bassa frazione di eiezione in attesa di valutare il rimodellamento a breve e medio termine, inoltre sono stati pubblicati dati molto interessanti sulla terapia ablativa transcatetere intorno alla cicatrice infartuale guidata da mappaggio elettro-anatomico. Lo studio elettrofisiologico ha indicazione di classe I solo nei pazienti con sincope post SCA. Le nuove linee guida inoltre hanno confermato l’utilizzo in fase acuta post SCA in caso di aritmie ventricolari di betabloccanti, amiodarone e Lidocaina, in America viene usata anche la procainamide, nel paziente cronico post SCA con un burden elevato di aritmie ventricolari è emerso l’uso del propanololo e del nadololo oltre al bisoprololo anche nelle frazioni eiezioni ridotte.
La giornata si è conclusa poi con la relazione sulla riabilitazione nel paziente post SCA, noi siamo abituati a pensare alla riabilitazione solo del paziente post-chirurgico; invece, la riabilitazione va attuata anche nel paziente post SCA e nel paziente con scompenso e rappresenta una terapia capace di migliorare la frazione di eiezione oltre al tono muscolare e alla capacità psico-fisica del paziente.
Concluderei sottolineando come questo master ci abbia insegnato tanto a tutti noi cardiologi a prescindere dal ruolo svolto giornalmente, clinico, ambulatoriale arricchendo di nuovi contenuti e spunti il nostro bagaglio culturale.
