Apre il simposio Teresa Lopez Fernandez, Chairperson delle Linee Guida 2022 di Cardioncologia della Società Europea di Cardiologia, che illustra alcuni aspetti salienti della cardiotossicità ponendo l’accento sull’importanza nella pratica clinica dell’impiego dello score HFA-ICOS per la stratificazione del rischio di sviluppare. Particolare attenzione va prestata ai pazienti ad alto rischio (spesso con pregressa tossicità cardiovascolare).
La prevenzione primaria e secondaria si basa sull’ ottimizzazione della terapia medica minimizzando, laddove possibile, l’impiego dei farmaci cardiotossici, utilizzando betabloccanti e ace-inibitori, antialdosteronici e, in casi selezionati di disfunzione ventricolare sistolica e BBSn, resincronizzazione cardiaca.
A fine sessione invita i colleghi interessati a unirsi al Council ESC di Cardioncologia.
Roberta Magnano presenta l’ABC della cardiotossicità nelle terapie antineoplastiche, la quale va vista come un ‘continuum’ tra fenotipo subclinico e clinico. Dal punto di vista epidemiologico 25 milioni di pazienti hanno un’anamnesi positiva per pregressa neoplasia e questi numeri sono destinati a crescere vertiginosamente. Cancro e cardiopatia peraltro condividono molti fattori di rischio (la “pandemia del nostro secolo” fumo, obesità, alcol, come sottolineato anche nella sessione successiva da Luigi Tarantini). La cardiotossicità ha un tropismo “pancardiaco”, ovvero può interessare il miocardio, gli apparati valvolari, arterie, vene, sistema di conduzione; può essere acuta, subacuta, tardiva, ma anche ‘nascosta’ che quindi si manifesta dopo anni: è qui che il cardioncologo deve ‘subodorare’ tempestivamente i sintomi clinici.
Gli effetti della cardiotossicità si possono manifestare come ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, miocardite, aritmie (fibrillazione atriale; farmaci che prolungano il QT), trombosi (tromboembolismo, stroke), effetti diretti (come nel mieloma multiplo). Tutti questi fattori riducono progressivamente la riserva cardiovascolare, slatentizzano prima il fenotipo subclinico, e poi, clinico. I farmaci antineoplastici coinvolti nella cardiotossicità sono le Antracicline (perossidazione ferro-relata della membrana del cardiomiocita, usato nei linfomi, Ca mammella, Ca polmone; effetto dose-dipendente, ma senza soglia di sicurezza), Anti HER-2 (fattori di rischio per sviluppare cardiotossicità sono: età oltre i 50 anni, ipertensione, FE basale al limite inferiore; effetto reversibile!), VEGF – inibitori (fattore di antiangiogenesi; principale effetto è ipertensivo; effetto on-target, reversibile).
La radioterapia mostra un effetto cardiotossico che dipende dalla dose radiante, volume esposto, età giovanile, concomitante terapia adiuvante e presenza di FRCV. Può interessare il sistema di conduzione, il pericardio, le valvole, le coronarie. L’immunoterapia con check point inibitori può causare miocardite da immunoterapia con sintomi clinici sino a scompenso e shock. Inoltre i pazienti neoplastici spesso hanno ridotta mobilità e sono portatori di cateteri centrali, quindi a maggior rischio di trombosi). Spesso, inoltre, i pazienti sono sottoposti a una “cocktail therapy” di farmaci oncologici (i.e. ripresa di malattia), spesso da sommare ai farmaci di pertinenza cardiovascolare.
Irma Bisceglia si concentra sull’importanza di “spostare l’asse” del lavoro di “equipe”: dopo un enorme lavoro da parte dei cardiologi per specializzarsi in Cardioncologia servono oncologi che siano sensibili (e sensibilizzati) al mondo cardiovascolare, “Oncocardiologi” proprio per evitare di sottodiagnosticare e sottotrattare fattori di rischio potenzialmente pericolosi. Nonostante l’esperienza dallo SCORE2/SCORE2-OP, nella “real practice” la gestione della dislipidemia non è adeguatamente gestita in Oncologia (il profilo lipidico in alcuni pazienti sottoposti a chemioterapia ancora non è eseguito stante un sensibile aumento, noto, della colesterolemia). Altro tema fondamentale è la gestione del follow-up “End of cancer” e il rapporto con il territorio spesso carente. A tale proposito un grande ‘passo in avanti’ verrà fatto con l’introduzione del Passaporto Cardio Oncologico istituito proprio nel 2024 da ANMCO – Fondazione per il tuo cuore.
Stefano Oliva ci ricorda che le metodiche di imaging costituiscono uno strumento valutativo indispensabile in Cardioncologia. L’ecocardiografia é ovviamente la più utilizzata. GLS non é sempre necessario, a volte basta Tei index. La RMN miocardica con immagini pesate in T1 e T2 può servire nel sospetto di miocardite in immunoterapia, ma anche per masse intracardiache o sospetta amiloidosi. La TC cuore, peraltro già molto usata nel follow-up oncologico, al momento ‘relegata’ prevalentemente al mondo della cardiopatia ischemico- valvolare, in futuro potrà integrare la RMN nello studio del miocardio in Cardioncologia.
Nicola Maurea, Presidente dell’Associazione Italiana di Cardioncologia (AICO) illustra i più innovativi interventi terapeutici focalizzando l’attenzione sulla Cardioimmunoncologia. MyD-88, ad esempio, è un “key-player” nel rischio aterosclerotico, così come PCSK9, e la sua modulazione ha mostrato di aumentare l’efficacia antineoplastica. Provocatoriamente ci si pone un grande punto interrogativo sulla terapia in prevenzione primaria con ACE-i, ARB, BB, che in casi selezionati non si è dimostrata efficace. Il blocco neurormonale preventivo in pazienti in terapia con antraclicline non è una strategia terapeutica da applicare ‘sempre e comunque’. In un futuro a breve termine vedremo gli effetti in Cardioncologia di sacubitril/valsartan, empagliflozin, ranolazina.
In conclusione Teresa Lopez Fernandez invita i colleghi interessati ad avvicinarsi alla Cardioncologia con entusiasmo: una branca in enorme ascesa e con un respiro altamente multidisciplinare che riunisce cardiologia clinica, diagnostica integrata e ricerca!
