Necessità di elettrostimolazione definitiva in pazienti sottoposti a TAVI
Franco De Remigis
La sessione si apre con il Dottor De Remigis che affronta una delle complicanze più frequenti nei pazienti sottoposti ad impianto valvolare aortico trans-catetere: la necessità di elettrostimolazione cardiaca definitiva. Infatti, nonostante il miglioramento delle tecniche operatorie, anche a distanza di 13 anni dai primi impianti, la necessita di pacemaker definitivo nei pazienti sottoposti a TAVI rappresenta comunque una complicanza alquanto frequente con tassi di incidenza variabili fra il 5% e il 30% delle procedure, a secondo del registro preso in considerazione. La maggior percentuale degli impianti risulta iscriversi all’interno di un periodo di circa 5 giorni dalla procedura e diminuisce progressivamente nel tempo. Ma perché insorge così frequentemente questa complicanza? Da un punto di vista anatomico il nodo atrio ventricolare e il fascio di Hiss si trovano al di sotto al disotto del setto membranoso e la diramazione delle due branche si realizza al passaggio dal setto membranoso al setto muscolare. L’apposizione delle valvole TAVI avviene al livello del virtual basal ring (nadir delle cuspidi aortiche) che si trova anteriormente al setto membranoso. Di conseguenza il baro trauma causato dall’apertura valvolare potrebbe causare un danno al sistema di conduzione che potrebbe manifestarsi con la comparsi di blocchi atrioventricolari. Nella casistica TAVI del centro di Teramo, sede del relatore, nonostante l’aumento dell’expertise, il tasso di impianto di PMK è sostanzialmente rimasto invariato nel tempo, mentre è aumentata nel tempo l’insorgenza di Blocchi di branca sinistri necessitanti di impianti di PMK. È quindi possibile prevedere la necessita di impianto di pacemaker? Esistono diversi fattori che si possono considerare nel preoperatorio e che potrebbero aumentare il rischio di necessità di elettrostimolazione definitiva: fattori elettrocardiografici, anatomici, procedurali e personali. Fra i fattori personali giocano un ruolo rilevante il sesso femminile, l’età avanzata, storia di cardiopatia ischemica, la presenza di scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta e alcune terapie farmacologiche. Fra i fattori Elettrocardiografici ritroviamo la presenza di turbe della conduzione preesistenti manifestate con blocchi di branca, emiblocchi e blocchi atrioventricolari di 1° grado con PR molto lungo. Fra i fattori procedurali ritroviamo il tipo di valvola utilizzata e l’impianto basso della stessa. I fattori più importati, secondo il relatore, sembrano essere quelli anatomici, infatti, mediante le ricostruzioni mediante AngioTC si può studiare l’anatomia del setto membranoso, del virtual basal ring e quindi si può prevedere la sede d’impianto della protesi aortica e quindi la sua possibile interferenza con il sistema di conduzione. In conclusione, pur restando una complicanza difficile da evitare, soprattutto in determinate classi di pazienti, si può stratificare, con buona approssimazione, il rischio di necessità pre-intervento di elettrostimolazione definitiva in pazienti sottoposti a TAVI.
La seconda sessione viene invece condotta dal Dottor Mauro Iafrancesco sul trattamento delle valvulopatie dal punto di vista del Cardiochirurgo. L’autore rimarca la necessità di considerare l’età, il sesso, l’aspettativa di vita, la fragilità, il rischio chirurgico, il livello tecnologico delle procedure e l’eventuale presenza di una patologia cardiaca concomitante al fine di poter definire un approccio quanto più personalizzato per il singolo paziente. Infatti, come dimostrato da diversi studi disponibili in letteratura, ciascuno di questi aspetti influenza in maniera significativa la buona riuscita o meno dell’intervento, percutaneo o chirurgico che sia. Informazione, di fatti, già raccolta dalle ultime linee guida della società Europea di Cardiologia sulle valvulopatie uscite nel 2021 che rimarcano la necessità della discussione in Heart Team dei pazienti con patologie valvolari e coronariche complesse. Un altro aspetto, molto importante, da tenere in considerazione è la difficoltà della procedura interventistica in sé e i relativi dati a supporto. Ad esempio, la TAVI infatti risulta oramai consolidata da un posto di vista procedurale, con netti benefici in termini di tempistiche e di risoluzione della patologia aortica sottostante in confronto all’approccio Cardiochirurgico, soprattutto in pazienti anziani o con elevato rischio operatorio. Mentre per gli altri approcci percutanei come la MitraClip i dati sono ancora dubbiosi sul reale beneficio di un approccio interventistico rispetto ad un approccio Cardiochirurgico.
Tutto questo viene infatti espresso dalle stesse linee guida ESC che indicano la possibilità di MitraClip in pazienti ritenuti inoperabili per la presenza di molteplici fattori di rischio. Medesimo discorso può essere anche effettuato per la valvola tricuspide dove l’approccio transcatetere può essere riservato ai pazienti non fit per chirurgia o già precedentemente operati per patologie del cuore sinistro in cui non si abbia un miglioramento o addirittura della patologia tricuspidalica post-intervento. In conclusione, risulta di fondamentale importanza un approccio multimediale al paziente con valvulopatia che necessiti di procedure chirurgiche e/o percutanee, per permettere un rapporto sinergico fra il cardiologo e il cardiochirurgo, al fine di poter offrire il miglior trattamento possibile per il paziente.
