Nel corso della sessione “Cardiomiopatia ipertrofica: sfide e progressi verso un nuovo paradigma di cura”, moderata dal Prof. Franco Cecchi e dal Dott. Attilio Iacovoni, si è posta l’attenzione su uno dei campi oggi più dinamici della cardiologia moderna. La cardiomiopatia ipertrofica (HCM) rappresenta una delle forme più comuni di malattia genetica cardiaca e continua a porre sfide diagnostiche e terapeutiche, ma anche a offrire nuove opportunità grazie ai recenti avanzamenti nella terapia farmacologica.
La relazione introduttiva del Dott. Gabriele Di Gesaro ha evidenziato le difficoltà nella diagnosi differenziale dell’HCM. L’ ipertrofia ventricolare sinistra rappresenta spesso una sfida diagnostica poiché può essere l’espressione fenotipica di diverse patologie che si associano ad evoluzioni cliniche e prognostiche ampiamento variabili e talvolta estremamente sfavorevoli.
Le fenocopie principali sono:
- Ipertrofia secondaria (ipertrofia valvolare, cardiopatia ipertensiva, cuore d’ atleta)
- “pseudoipertrofia” (amiloidosi, malattie infiammatoria)
- Malattie metaboliche (malattia di Fabry, malattia di Danon, sindrome PRKAG2, malattia di Pompe)
- Malattie mitocondriali
- Malattie rare (sindrome di Kearns-Sayre, atassia di Friederich, RASopatie)
La risonanza magnetica cardiaca con mappatura T1 e LGE, rappresenta oggi uno strumento chiave per distinguere l’ipertrofia da altre condizioni come l’amiloidosi cardiaca o la malattia da deposito di glicogeno. Anche il contributo della genetica si sta facendo via via più rilevante. Nell’ età adulta 8 geni sarcomerici sono responsabili della maggior parte delle varianti causative (tra questi 8, i due geni MYH7, MYBPC3 sono responsabili del 40% totale dei casi) (Ho CY, Circulation 2018;138:139). Recentemente sono stati identificati altri geni, denominati “minori”, responsabili di circa il 5% dei casi. Il test genetico deve includere, oltre ai geni sarcomerici, i geni essenziali per la diagnosi differenziale delle fenocopie (amiloidosi da transtiretina, malattia di Fabry, malattia di Danon, sindrome di Noonan).
Sul fronte terapeutico, la Prof.ssa Cristina Chimenti (Roma) ha offerto una panoramica completa sulle nuove opzioni farmacologiche, sottolineando come si stia passando da un approccio puramente sintomatico a una terapia patogenetica. I farmaci modulatori della miosina cardiaca, come il mavacamten, rappresentano un’importante svolta. Lo studio EXPLORER-HCM (Olivotto I et al., Lancet 2020;396:759), uno studio di fase 3 randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, ha coinvolto 251 pazienti con HCM ostruttiva sintomatica. I partecipanti sono stati assegnati a ricevere mavacamten o placebo per 30 settimane. L’endpoint primario era un incremento del picco di consumo di ossigeno (pVO₂) di almeno1,5 ml/kg e un miglioramento capacità funzionale (NYHA) di almeno una classe. I risultati hanno mostrato che il 37% dei pazienti trattati con mavacamten ha raggiunto l’endpoint primario, rispetto al 17% nel gruppo placebo (p=0,0005). Inoltre, il trattamento con mavacamten ha portato a una riduzione significativa del gradiente del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT) post-esercizio (-47 mmHg vs. -10 mmHg; p<0,0001) e a un miglioramento della qualità di vita misurato dal Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) (+9,1 punti; p<0,0001). Il farmaco è stato generalmente ben tollerato, con eventi avversi simili al placebo. Il trial VALOR-HCM ha valutato l’efficacia di mavacamten in pazienti con HCM ostruttiva sintomatica eleggibili per la terapia di riduzione settale (SRT). In questo studio, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere mavacamten o placebo per 16 settimane. I risultati hanno mostrato che solo il 17,9% dei pazienti nel gruppo mavacamten ha proseguito con la SRT o è rimasto eleggibile secondo le linee guida, rispetto al 76,8% nel gruppo placebo (p<0,0001). Inoltre, il 63% dei pazienti trattati con mavacamten ha mostrato un miglioramento di almeno una classe NYHA, rispetto al 21% nel gruppo placebo (p<0,05). Il trattamento ha anche portato a una riduzione significativa del gradiente LVOT a riposo e durante la manovra di Valsalva. La molecola è attualmente prescrivibile unicamente come uso compassionevole.
La Prof.ssa Laura Scelsi ha presentato l’esperienza clinica dell’IRCCS San Matteo di Pavia di utilizzo di mavacamten ad uso compassionevole. I tre casi clinici di real life hanno confermato la sicurezza e l’efficacia dell’utilizzo della molecola nella popolazione con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, anche se hanno evidenziato la varietà fenotipica dei pazienti reali e l’impatto prognostico di condizioni diverse dalla sola ostruzione (prima tra tutte l’insufficienza mitralica).
