La prima relazione della sessione è della Dott.ssa Silvia Brazzo che ci parla di Counseling e intervento nutrizionale. L’obesità è una malattia cronica, progressiva, non trasmissibile e recidivante, causata da una complessa rete di fattori genetici, psicosociali e ambientali. La prevalenza dell’obesità è aumentata negli ultimi anni ed è in continua crescita, si stima che nel 2050 il 60% della popolazione mondiale sarà sovrappeso o obesa. L’obesità è basata sull’adiposità che focalizza l’attenzione sulle complicanze a lungo termine ma è una malattia prevedibile e trattabile. Il compito del dietista è capire quale sia la strategia migliore per singolo paziente, valutando la nutrizione, da personalizzare in base alle comorbidità e/o le problematiche riscontrate in caso di terapia farmacologica e/o chirurgia bariatrica. Ma come fare dimagrire il paziente? Il nostro compito è quello di essere sensibili ed empatici nei confronti del paziente.
Le 5 fasi sono: riconoscere nell’obesità come una malattia cronica, valutare la persona, discutere delle principali opzioni terapeutiche, concordare gli obiettivi e programmare un follow-up. Bisogna valutare la quantità, la qualità e l’equilibrio del cibo. Abbiamo diversi tipi di diete, tutti nell’arco di 6 mesi migliorano il peso ma dopo un anno solo la dieta mediterranea ha benefici a lungo termine. Personalizzare la dieta in base alle comorbidità del paziente non significa somministrare una dieta “grammata”, precisissima e molto forzata altrimenti il paziente non la seguirà mai! Quindi importante è l’empatia verso il paziente. Le diete grammate non funzionano a lungo termine. Nel trattare l’obesità la cosa importante è migliorare la qualità della vita, la salute e non solo ridurre il peso corporeo quindi parliamo del Counseling nutrizionale che favorisce l’autonomia del paziente nel prendere le decisioni, agisce come guida e facilitatore del cambiamento. Importante è definire col paziente obiettivi che siano realistici, sostenere e incoraggiare il paziente, gratificare lo stesso. Il paziente è parte attiva, non passiva, del trattamento, questo dà motivazione ed eseguire il “self monitoring” attraverso il diario alimentare permette alla persona affetta da obesità di acquisire la consapevolezza del proprio comportamento alimentare. Facilita la partecipazione attiva alle scelte alimentari e permette di individuare il modo di migliorare il proprio comportamento alimentare attraverso un percorso per obiettivi concordati e condivisi con il dietista.
C’è una grande aspettativa su una proposta di legge, ora al Senato, per prevenire e gestire l’obesità con misure concrete. Uno degli articoli della proposta prevede l’inserimento nei livelli essenziali di assistenza (LEA). Questo faciliterebbe Il follow-up con un dietista, fondamentale per le persone affette da obesità nella speranza che l’assistenza nutrizionale rientri finalmente nei LEA.
La seconda relazione è del Dott. Ciampi che ci parla del trattamento farmacologico dell’obesità. Ad oggi 1 persona su 8 è obesa, il 67% della mortalità correlata ad alto BMI è attribuibile alle malattie cardiovascolari: questo ci indica una correlazione stretta tra obesità e malattie cardiovascolari. La prima vera rivoluzione sul trattamento farmacologico è rappresentato dagli studi correlati alla Semaglutide con lo studio SELECT. Il Dott. Ciampi ci ha parlato quindi del meccanismo d’azione del GLP 1 Ras, del trial STEP che riduce del 18% il peso corporeo. Con lo studio SELECT invece è stata messa a confronto la Semaglutide alla dose di 2,4 mg VS placebo in pazienti obesi che avevano già malattia aterosclerotica, in una corte di 17.000 pazienti con un follow up medio di 39 mesi; i risultati davano una riduzione dei MACE del 20% nel braccio con Semaglutide, con un veloce distacco tra le due curve tra Semaglutide e placebo.
Questa riduzione come la spieghiamo? I risultati della semaglutide, si è visto, sono indipendenti dalla perdita di peso, dalla riduzione della PCR, quindi infiammazione, e dalla riduzione dell’Hb glicata, in più si è visto il miglioramento degli outcome renali con meno insufficienza renale. Da qui nel 2024 le Linee Guida ci dicono di introdurre la Semaglutide negli obesi non diabetici. Lo studio STEP-HFp, semaglutide vs placebo, dava un miglioramento, anche qui, in termini di MACE. Abbiamo altri GLP 1 in fase di studio come la Tirzepatide che anche paragonato a semaglutide riduceva un pò di più i MACE nel tempo. Altra molecola in fase di studio è la Dulaglutide mentre l’ultima di analizzata è la Retatrutide.
La terza relazione è del Dott. Emanuele Soricelli che ci parla della gestione chirurgica dell’obesità che è una patologia cronica recidivante multifattoriale, non solo organica ma anche funzionale e psicologica. Nessuno di questi fattori però può essere trattato dalla sola chirurgia. La chirurgia bariatrica, da sola, non salva la vita ma deve essere inserita in un contesto multidisciplinare, dove la perdita di peso non è l’unico obiettivo. Il Dott. Soricelli ci parla delle tre fasi della chirurgia: fase preoperatoria, peri-operatoria e post-operatoria. Nella prima fase studiamo il paziente, la candidabilità all’intervento chirurgico ed è da qui che inizia il percorso. Il primo criterio è ovviamente il BMI, la candidabilità c’è nell’obesità di III grado con un BMI > 40, invece con un BMI tra 30-40 il paziente è candidabile solo se ha patologie ad essa correlata; altri criteri sono l’età tra 18 e 65 anni, storia di obesità > 5 anni, fallimenti della dietoterapia e terapia farmacologia, e infine la capacita di compliance del paziente. Le controindicazioni sono le malattie endocrine, neoplasia attiva, dipendenze da alcool e droghe, la malattia psichiatrica o il rischio operatorio elevato. A ciò si aggiunge la preparazione all’intervento, come ottenere un calo ponderale preoperatorio, ottimizzare le comorbidità, il counseling preoperatorio e gli incontri psico-educazionali, infine va scelto il tipo di intervento perfetto per il paziente stesso quindi utilizzare una strategia “Tailored Surgery”. La seconda fase è quella operatoria, laparoscopica e robotica, che dà un rapido calo ponderale per restrizione calorica significativa e duratura. Abbiamo diverse procedure con diversi approcci, come quello restrittivo, metabolico, malassorbitivo, ipoassorbitivo ed endocrino. La cosa fondamentale è seguire l’intervento nei centro specializzati con un Team multidisciplinare e strumentistica specializzata soprattutto per il peso maggiore, come tavolo operatorio adatto al peso. Infine abbiamo la fase post-operatoria che è la fase di follow-up con team multidisciplinare per ridurre le complicanze e il recupero ponderale. Il calo ponderale dopo chirurgia a 10 anni è superiore del 50% e mostra alcuni studi che ci dicono come si riducono anche la mortalità CV e le neoplasie; è una chirurgia sicura, la mortalità è minore dello 0,2% e le complicanze post-operatorie maggiori sono 1-4%. In Italia dal 2008 al 2024 il numero di procedure è aumentato di 5 volte. In conclusione possiamo dire che la chirurgia bariatrica è uno strumento efficace, il più efficace, ma la cosa importante è che deve essere inserito in un contesto multidisciplinare.
