Nel corso della sessione nella Sala del Borgo, moderata dal Dott. Moretti e dal Dott. Corda, è stato affrontato il tema delle sindromi coronariche acute con particolare focus sull’imaging intracoronarico nella rivascolarizzazione.
Il Dott. Prati ha evidenziato come l’utilizzo di tecniche avanzate di imaging consenta di ottimizzare l’espansione degli stent, riducendo il rischio trombotico e ischemico, un problema noto e ben documentato. Sebbene fosse noto da tempo il potenziale beneficio dell’imaging intracoronarico nella guida alla rivascolarizzazione coronarica, i primi risultati clinici non risultarono del tutto convincenti. L’OPTICUS study, pubblicato nel 2001, non evidenziò un chiaro vantaggio nell’utilizzo dell’OCT per ottimizzare l’intervento. Il punto di svolta si colloca nel 2018, quando una metanalisi condotta dal Dott. Stone, comprendente 18 trial e oltre 11.500 pazienti, dimostrò che l’impiego dell’imaging intracoronarico riduce significativamente la mortalità (-25%), il rischio di trombosi intrastent (-52%) e la recidiva di infarto miocardico (-18%). Questi risultati furono ulteriormente confermati dallo studio CLI-OPCI SCA, che evidenziò come l’OCT sia efficace nell’identificare e correggere l’espansione subottimale dello stent. Nel trial ILUMIEN IV, sebbene la guida con OCT durante la PCI non abbia raggiunto significatività sull’endpoint composito di morte cardiaca e infarto miocardico, ha mostrato benefici in sottogruppi selezionati, quali lesioni lunghe o multiple, biforcazioni, calcificazioni, occlusioni croniche e restenosi intrastent. L’imaging intracoronarico assume inoltre un ruolo cruciale nella gestione dei pazienti con MINOCA (infarto miocardico con coronarie non ostruenti). In questo contesto, la sua utilità si estende oltre la mera guida terapeutica, attraverso la valutazione di emorragia di placca, dissezione o altre complicanze, fino ad assumere un valore diagnostico essenziale nel rilevare erosioni o ulcerazioni di placca, permettendo così di personalizzare il trattamento. In conclusione, l’adozione delle tecniche di imaging intracoronarico è ormai imprescindibile nello studio di lesioni complesse e in scenari clinici particolari come il MINOCA. Sebbene restino ancora alcune aree, quali le lesioni altamente trombotiche e la malattia coronarica multivasale, dove le evidenze siano limitate, gli studi in corso, tra cui i trial COMBINE e CLIMA, promettono di fornire risposte fondamentali per l’ottimizzazione della gestione clinica.
La sessione è proseguita con l’intervento del Dott. Formigli, che ha approfondito il complesso tema della terapia antiaggregante nella dissezione coronarica spontanea (SCAD). La diagnosi di SCAD si basa principalmente sull’analisi angiografica, da cui deriva la classificazione attuale della patologia; tuttavia, spesso l’angiografia risulta insufficiente per guidare il trattamento, richiedendo una fenotipizzazione dettagliata della lesione in termini di estensione, complessità, presenza di ematoma e sanguinamento intramurale. La dissezione coronarica spontanea (SCAD) interessa prevalentemente donne (oltre l’80%) e rappresenta il 2-4% delle sindromi coronariche acute, con numerosi fattori predisponenti (displasia fibromuscolare, gravidanza, malattie del tessuto connettivo o autoimmuni, terapia ormonale) e precipitanti (spasmo coronarico, stress fisico o emotivo, infezioni). Data l’eterogeneità della malattia, è fondamentale una precisa caratterizzazione della lesione, in cui l’imaging intracoronarico assume un ruolo chiave, supportando la diagnosi e la gestione, spesso preferibilmente medica (44-88% dei casi). La rivascolarizzazione percutanea (PCI) è indicata solo in casi selezionati, quali angina persistente, sopraslivellamento ST continuo, instabilità emodinamica, dissezione prossimale o flusso coronarico ridotto (TIMI 0-1), poiché associata a una maggiore mortalità nei dati retrospettivi. Relativamente alla durata della terapia antiaggregante, i dati sono eterogenei. Il registro DISCO-IT/SPA ha mostrato che gli eventi cardiovascolari maggiori (MACE) post-SCAD si concentrano prevalentemente nei primi 28 giorni e si manifestano più frequentemente nei pazienti trattati con doppia terapia antiaggregante (DAPT) rispetto alla singola terapia antiaggregante (SAPT). Per tale motivo, la prassi tende a prevedere almeno un mese di DAPT con clopidogrel, eventualmente estendibile fino a 6-12 mesi, pur mantenendo cautela verso il rischio di complicanze associate alla terapia prolungata. Infatti, il registro DISCO SCAD ha evidenziato un’incidenza significativamente maggiore di MACE nel gruppo DAPT rispetto al gruppo SAPT (18,9% vs. 6,0%), sottolineando la necessità di un bilanciamento attento tra benefici e rischi nel proseguimento della terapia antiaggregante.
A chiudere la sessione, il Dott. Picchi ha affrontato il tema della rivascolarizzazione ibrida nelle sindromi coronariche acute, un ambito ancora povero di evidenze solide, come riflette il livello di evidenza C attribuito dalle linee guida. Due studi chiave hanno rafforzato l’importanza della rivascolarizzazione completa nella malattia coronarica multivasale: il trial COMPLETE ha dimostrato che, nei pazienti con STEMI, il trattamento dei vasi non culprit riduce significativamente i MACE, mentre il trial FIRE ha evidenziato come una strategia di rivascolarizzazione completa guidata dalla fisiologia migliori la prognosi nei pazienti ≥75 anni con sindrome coronarica acuta rispetto al solo trattamento del vaso culprit. Il raggiungimento di una rivascolarizzazione completa rappresenta dunque l’obiettivo ideale, perseguibile tramite due approcci differenti: la chirurgia di bypass (CABG) o l’intervento percutaneo (PCI). La rivascolarizzazione ibrida si configura come opzione preferibile in pazienti con malattia multivaso e alto SYNTAX score (>33), favorendo l’uso di bypass arteriosi, in particolare mammari, rispetto a quelli venosi. Gli esiti clinici appaiono indipendenti dalla modalità di presentazione (sia in SCA sia in rivascolarizzazione cronica) e i pazienti con maggior beneficio includono diabetici (come indicato dal trial FREEDOM), soggetti con disfunzione ventricolare (STICH trial) e pazienti a basso rischio chirurgico (STS <8%), in particolare in presenza di malattia del tronco comune non trattabile per via percutanea. Infine, il timing della rivascolarizzazione rappresenta un elemento cruciale: per la PCI la rivascolarizzazione completa può essere effettuata durante l’evento acuto, mentre per la CABG è preferibile attendere la sospensione del P2Y12 e l’allontanamento dall’evento indice per ridurre il rischio operatorio. Ciò comporta anche un impatto rilevante sulla gestione della terapia antiaggregante: la necessità di sospendere il P2Y12 per l’intervento chirurgico, mantenendo l’ASA per minimizzare le complicanze emorragiche, spesso richiede l’utilizzo di strategie ponte con Cangrelor e tecniche chirurgiche off-pump, per bilanciare efficacemente il rischio ischemico e quello emorragico.
