Nel corso del Simposio “Amiloidosi cardiaca: cross-talk tra cardiologo e internista”, organizzato in collaborazione tra ANMCO e FADOI, si è discusso con grande partecipazione dell’importanza di una gestione condivisa e multidisciplinare di una patologia sempre più riconosciuta ma ancora spesso sottodiagnosticata: l’amiloidosi cardiaca.
La Dott.ssa Eleonora Nicolini (Varese) ha aperto la sessione con un dato epidemiologico recentemente pubblicato da Tini et al su JACC Advances nel 2024. Questo studio multicentrico italiano ha analizzato l’impatto dell’algoritmo del 2016 sulla diagnosi e sulla prognosi in 887 pazienti con CA, suddivisi in amiloidosi da catene leggere, variante transtiretina (TTR) e transtiretina wild-type. Dopo il 2016, le diagnosi sono aumentate soprattutto per la forma wild-type. I pazienti diagnosticati dopo il 2016 erano più anziani, presentavano meno spesso una storia di scompenso cardiaco e uno stadio funzionale meno grave. Nel follow-up mediano di 18 mesi, il gruppo diagnosticato dopo il 2016 ha mostrato una minore incidenza di morte o ospedalizzazioni per scompenso (44% vs 86%). In sintesi, l’algoritmo diagnostico non invasivo ha permesso una diagnosi più precoce, con fenotipo meno severo e miglior prognosi, soprattutto nelle amiloidosi TTR.
La relazione si è poi focalizzata su quando e come sospettare un’amiloidosi cardiaca in un paziente ricoverato in medicina interna. A fronte di manifestazioni spesso aspecifiche, come scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFpEF), ipotensione, sindrome del tunnel carpale bilaterale o alterazioni renali, riconoscere precocemente la malattia è fondamentale per avviare un iter diagnostico mirato. Le patologie extra cardiache più frequentemente associate sono:
Ortopediche
- Sindrome del tunnel carpale
- Stenosi del canale lombare
- Rottura del capo lungo del bicipite
- Rottura della cuffia dei rotatori
- Interventi chirurgici di protesi di anca, ginocchio o spalla
Neuropatiche
- Neuropatia arti inferiori
- Sintomi ortostatici
- Disfunzione erettile
- Diarrea cronica
Il passo successivo al sospetto iniziale è l’applicazione dell’algoritmo diagnostico proposto dal Gillmore nel 2016. Il primo stadio prevede il dosaggio delle catene leggere libere sieriche e urinarie e l’elettroforesi e l’immunofissazione sieriche e urinaria per la ricerca di una componente monoclonale (amiloidosi AL). Contemporaneamente viene richiesta la scintigrafia ossea con difosfonati per la ricerca di un accumulo patologico di tracciante osseo a livello cardiaco (amiloidosi ATTR). In caso di negatività degli esami ematici e di positività della scintigrafia è possibile formulare la diagnosi di amiloidosi da transtiretina in assenza di accertamento bioptico. In caso di positività della ricerca di componente monoclonale si rende necessaria la ricerca della componente amiloide con biopsia efficiente (Gillmore JD et al., Circulation. 2016;133:2404-2412).
La Dott.ssa Paola Martire ha proseguito approfondendo il ruolo dell’imaging multimodale nella diagnosi. L’ecocardiografia è il primo strumento diagnostico nell’amiloidosi cardiaca, utile per identificare segni suggestivi come ipertrofia ventricolare sinistra, pattern di riempimento restrittivo, ridotta escursione longitudinale del setto, ridotte velocità all’ analisi del tissue doppler, ispessimento del setto interatriale, ispessimento della parete libera del ventricolo destro. La presenza di un “granular sparkling” del miocardio e di discrepanza tra ipertrofia ecocardiografica e voltaggio ECG rafforza il sospetto. Lo strain longitudinale globale con pattern “apical sparing”, considerato un parametro altamente specifico, è stato messo in dubbio da un recente studio multicentrico (Cotella J et al., Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024 May 31;25(6):754-761) che mostra come pattern simili si possano osservare nei pazienti con stenosi aortica severa in assenza di amiloidosi, cardiopatia ipertensiva o cardiomiopatia ipertrofica.
La risonanza magnetica cardiaca con late gadolinium enhancement e mapping T1/T2 può offrire informazioni dettagliate sulle caratteristiche tissutali e sulla distribuzione della fibrosi. In particolare, l’imaging avanzato consente oggi non solo una diagnosi più precoce e accurata, ma anche una migliore stratificazione prognostica e monitoraggio della risposta terapeutica (Kittleson MM et al., JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(2 Pt 1):433-446).
Sul versante terapeutico, la Prof.ssa Cristina Chimenti (Roma) ha illustrato i dati più recenti provenienti dal mondo real-world, sottolineando l’importanza di una presa in carico tempestiva e personalizzata. Nei pazienti con amiloidosi da transtiretina (ATTR), le nuove terapie come tafamidis, patisiran e vutrisiran hanno mostrato significativi benefici in termini di mortalità, qualità di vita e progressione della malattia (Maurer MS et al., N Engl J Med. 2018;379:1007-1016) nel mondo dei trial clinici randomizzati. Tafamidis, la prima molecola ad essere entrata in commercio, è ad moggi l’unica di cui sono disponibili dati di utilizzo nella real life.
Lo studio “Real-World Efficacy of Tafamidis in Patients With Transthyretin Amyloidosis and Heart Failure” di Ahmed Ghoneem et al. (2023) ha valutato l’efficacia di tafamidis nella pratica clinica reale su pazienti con amiloidosi cardiaca da transtiretina wild-type (ATTRwt) e scompenso cardiaco.
È stata condotta un’analisi retrospettiva osservazionale utilizzando il database TriNetX, confrontando due gruppi di pazienti con ATTRwt e scompenso cardiaco: uno trattato con tafamidis e uno non trattato. Dopo l’applicazione del propensity score matching per bilanciare le caratteristiche basali, ciascun gruppo comprendeva 421 pazienti. Durante un follow-up di 12 mesi, i pazienti trattati con tafamidis hanno mostrato una riduzione significativa delle riacutizzazioni di scompenso cardiaco e della mortalità per tutte le cause rispetto al gruppo non trattato.
I dati di real-world inoltre confermano che l’inizio del trattamento in una fase precoce di malattia permette di raggiungere un beneficio maggiore in termini di sopravvivenza.
Il simposio ha evidenziato come l’amiloidosi cardiaca, un tempo considerata rara e incurabile, sia oggi una condizione sempre più riconoscibile e trattabile, a patto che vi sia consapevolezza clinica, utilizzo integrato delle risorse diagnostiche e collaborazione tra specialisti. Il confronto tra internisti e cardiologi si è rivelato non solo utile, ma imprescindibile per garantire una diagnosi precoce e un trattamento efficace, in linea con le più recenti raccomandazioni internazionali.
