La sessione “Un cuore che batte da 40 anni: l’evoluzione del trapianto cardiaco” moderata da Luciano Potena (Bologna) e Claudio Francesco Russo (Milano), ha offerto una panoramica completa sui nuovi orizzonti della terapia sostitutiva nel cuore terminale. Quattro decenni dopo il primo trapianto italiano, la discussione non è solo scientifica, ma anche culturale e organizzativa.
Apre Manlio Cipriani (Palermo) con una riflessione sull’epidemiologia dello scompenso avanzato e sulle criticità nella sua definizione. Il numero di pazienti candidabili a strategie avanzate è in crescita, ma il riconoscimento precoce è ancora troppo tardivo. L’assenza di criteri operativi condivisi e la disomogeneità tra centri contribuiscono a una sottostima del bisogno reale, che secondo alcune stime potrebbe interessare fino al 10% dei pazienti con HF cronico. Dal momento che il timing del referral dei pazienti ai centri di riferimento rappresenta ancora una delle principali criticità, il dott. Cipriani ha stressato l’importanza di una formazione capillare dei centri di riferimento e di sapere come identificare precocemente questi pazienti: l’acronimo “I NEED HELP” può essere di aiuto nella selezione dei pazienti che andrebbero prioritariamente condivisi con il centro di riferimento (Immagine 1).
Nel corso della sessione, Alessandro Verde (Milano) ha affrontato un tema strategico e spesso trascurato: il ruolo dell’LVAD (Left Ventricular Assist Device) come risorsa terapeutica ancora sottoutilizzata in Italia, nonostante i progressi tecnologici e i risultati clinici ormai consolidati. L’avvento dei dispositivi di ultima generazione, in particolare HeartMate 3, ha cambiato il paradigma della terapia meccanica nello scompenso cardiaco avanzato. I dati del trial MOMENTUM 3 hanno dimostrato una superiorità netta rispetto ai modelli precedenti, con una riduzione significativa di eventi avversi quali stroke, trombosi del dispositivo e infezioni. Il tasso di sopravvivenza a due anni con HeartMate 3 supera l’80%, con performance che si avvicinano a quelle del trapianto cardiaco nei pazienti selezionati. Tuttavia, in Italia, il numero annuale di impianti rimane al di sotto della media europea, riflettendo timori culturali, resistenze organizzative e la mancanza di percorsi codificati per la valutazione e gestione del paziente candidabile a VAD. I centri ad alta specializzazione riportano esiti eccellenti, ma il sistema fatica a garantire un accesso uniforme a livello nazionale. Particolarmente efficace nei pazienti più giovani, l’LVAD rappresenta un’opzione terapeutica versatile: bridge to transplant, bridge to candidacy, o destination therapy per chi non è idoneo al trapianto. Studi osservazionali recenti confermano che il VAD può ritardare o evitare la necessità di trapianto in casi di recupero miocardico offrendo al contempo una buona qualità di vita anche nel lungo termine. Il messaggio emerso è chiaro: l’LVAD oggi non è più un trattamento di ultima istanza, ma uno strumento da integrare in modo precoce e strutturato nella gestione dello scompenso avanzato. Serve però un salto culturale, accompagnato da una rete clinica dedicata, per colmare il divario tra potenzialità e reale applicazione sul territorio.
Gino Gerosa (Padova) ha affrontato uno dei temi più urgenti: l’espansione del pool dei donatori. A fronte di oltre 800 pazienti in lista, i trapianti annui in Italia si attestano tra i 200 e i 300. Il gap tra domanda e offerta rimane critico, ma nuovi scenari si aprono grazie ai recenti progressi. Quattro innovazioni stanno ridisegnando questo scenario: la donazione da cuore non battente (DCD), le macchine di perfusione ex vivo, il trapianto a cuore battente e lo xenotrapianto. Il DCD, una volta considerato non adatto al trapianto di cuore, ha oggi dimostrato buoni risultati grazie all’impiego di tecniche di riperfusione con circuiti ECMO e sistemi di preservazione dinamica. I programmi attivi in Australia, UK e, più recentemente, anche in Europa continentale, stanno contribuendo in modo significativo all’aumento del numero di organi trapiantabili. Le macchine di perfusione ex vivo, come l’Organ Care System (OCS), permettono di valutare e mantenere la vitalità del cuore donato oltre le tradizionali 4 ore di ischemia fredda, ampliando i criteri di selezione e riducendo gli scarti d’organo. Il trapianto cardiaco a cuore battente è una tecnica innovativa che permette di ridurre ulteriormente il tempo di ischemia consentendo inoltre una migliore valutazione d’organo e a Padova è stato eseguito il primo intervento completamente a cuore battente, aprendo a nuove prospettive. Lo xenotrapianto da suino geneticamente modificato, pur essendo ancora in fase sperimentale, ha recentemente raggiunto traguardi storici, con casi di sopravvivenza oltre il mese in riceventi umani terminali. Sebbene lontano dalla routine clinica, il potenziale è straordinario per fronteggiare la carenza cronica di donatori. Insieme, queste strategie rappresentano un’opportunità concreta per espandere in modo sicuro ed etico il pool di donatori cardiaci, offrendo nuove speranze a una popolazione in costante crescita.
Infine, Claudia Vittori (Bergamo) ha introdotto un tema spesso trascurato: le cure palliative nello scompenso avanzato. Non come fallimento terapeutico, ma come componente integrata di una gestione centrata sul paziente (Immagine 2).
La pianificazione anticipata delle cure con avvio in tandem al momento della diagnosi di scompenso cardiaco (ACP, Immagine 3), il supporto psicologico e il dialogo aperto sono elementi chiave per migliorare la qualità della vita e rispettare i valori del paziente nelle fasi terminali.
Per migliorare i percorsi assistenziali di questi pazienti a qualsiasi punto della loro traiettoria clinica, nel centro di Bergamo è operativo un Day Hospital dipartimentale dello Scompenso Cardiaco dove sono seguiti pazienti di ogni spettro dello scompenso cardiaco: pazienti in lista trapianto con compenso labile, pazienti esclusi da terapie avanzate, pazienti già trapiantati con disfunzione del graft, pazienti di età avanzata e comorbidi, pazienti congeniti in lista o che non hanno accesso a terapie avanzate. La necessità di cure palliative viene valutata utilizzando il questionario «valutazione del Bisogno di Cure Palliative» (BCP) sviluppato da Regione Lombardia (DGR n. XI/1046 Sub-allegato E). Per ogni item è stato assegnato 1 punto per stratificare al meglio i pazienti (totale di 23 punti) con un cut-off di 10 per stabilire un elevato bisogno di cure palliative e in base allo score ottenuto viene definito un piano operativo per garantire la migliore assistenza possibile sotto diversi aspetti, sia clinici, sia psicologici (Immagine 4).
La discussione conclusiva, stimolata dai moderatori, ha ribadito che il trapianto cardiaco è oggi un pilastro insostituibile, ma non può prescindere da una visione d’insieme: serve una rete dedicata, multidisciplinare e accessibile, che valorizzi anche il VAD come strumento complementare, espanda le risorse disponibili e non dimentichi l’aspetto umano della cura.
