La discussione viene aperta dall’interessante relazione del Dott. Fabio Vagnarelli relativamente alla diagnosi tardiva dell’Amiloidosi AL e alle conseguenti implicazioni cliniche. È noto che l’Amiloidosi di tipo AL ha una prognosi peggiore rispetto alla forma associata alla transtiretina ed una rapida progressione se non trattata, ma le nuove terapie ematologiche che si hanno a disposizione hanno determinato un miglioramento dell’outcome. Nel percorso diagnostico dell’Amiloidosi AL non bisogna dimenticare la ricerca della componente monoclonale, in particolare la ricerca delle catene leggere libere Kappa e Lambda, che dovrebbe essere il primo step di ricerca nei pazienti in cui si evidenziano le “red flags” associate ad elevato sospetto ecocardiografico di amiloidosi.
Il Dott. Paolo Milani focalizza l’attenzione sulla tipizzazione tissutale, in particolare sottolinea l’importanza della biopsia del grasso periombelicale, procedura ad alta sensibilità e facilmente ripetibile. Il prelievo bioptico può essere effettuato anche su ghiandole salivari, midollo osseo o più precisamente sull’organo principalmente coinvolto nella patologia. Nell’ambito della tipizzazione del tessuto amiloide è possibile eseguire una tipizzazione con immunoistochimica a microscopia ottica, che è un metodo relativamente economico e permette di valutare direttamente la reattività immunologica dell’amiloide e dei componenti tissutali. Risulta inoltre la metodica migliore per le forme di “amiloidosi doppia”, non così rare purtroppo. Lo svantaggio nell’utilizzo di questa metodica è legato al fatto che molti anticorpi commerciali non sono affidabili nella diagnostica dell’amiloide. L’alternativa riguarda la tipizzazione con immunoistochimica e microscopia elettronica che offre la possibilità di un’identificazione corretta anche con anticorpi commerciali. La tipizzazione dei depositi amiloidi è una fase cruciale nel processo diagnostico di tali pazienti. Poiché esiste un’estrema variabilità in termini di opzioni terapeutiche, come viene spiegato dal Dott. Michele Emdin, diventa fondamentale una diagnosi precisa e valida, che includa la determinazione della natura biochimica delle fibrille. Nei pazienti non eleggibili a trapianto autologo di cellule staminali (ASCT) il regime terapeutico preferito per la terapia in prima linea è una combinazione di Daratunumab, Bortezomib, Ciclofosfamide e Desametasone. Si evidenzia la necessità di un trattamento per ogni paziente che sia accessibile ed efficace. Nel contesto dell’amiloidosi cardiaca il meccanismo con il quale gli anticorpi monoclonali rimuovono la proteina amiloide possono essere diversi, tra cui tossicità cellulare, opsonizzazione e attivazione della risposta immunitaria con eliminazione da parte delle cellule fagocitiche (ADCP).
Conclude la sessione il Dott. Alberto Cipriani incentrandosi sulla gestione delle complicanze legate all’Amiloidosi, tra cui il rischio tromboembolico determinato da fattori legati alla condizione di stasi che si genera nell’atrio sinistro che risulta severamente dilatato, stato di ipercoagulabilità legato all’elevato livello di viscosità dovuto alla componente amiloide e alle comorbidità del paziente. Le aritmie atriali richiedono una terapia di controllo della frequenza con beta-bloccanti, che diventa sempre più faticosa da gestire negli stadi avanzati, in cui i betabloccanti e la Digossina andrebbero usati con cautela. Il controllo del ritmo in questi pazienti può essere eseguito farmacologicamente con l’Amiodarone o con la cardioversione elettrica, da eseguire sempre dopo eco transesofageo indipendentemente dallo stato di scoagulazione del paziente. Pochi dati retrospettivi si hanno per quanto riguarda l’ablazione. La Tachicardia ventricolare non sostenuta è stata riscontrata dal 5 al 29% e l’impatto sulla mortalità è ancora oggetto di dibattito ma sono tendenzialmente associate a forme più avanzate di insufficienza cardiaca. Possono essere gestite farmacologicamente con Beta-bloccante ed Amiodarone ed è ancora in discussione l’utilità dell’ICD. Per quanto riguarda la gestione della disfunzione ventricolare, i farmaci utilizzati nello scompenso cardiaco (ACE-inibitori, Sartani, SGLT2-i e diuretici, in particolare il Metolazone) vanno utilizzati attenzionando la funzione renale e gli elettroliti sierici. Infine, in presenza di insufficienza cardiaca acuta con necessità di supporto meccanico bisogna considerare che le cavità ventricolari di ridotte dimensioni in questi pazienti rendono difficile il posizionamento dei dispositivi; inoltre, a causa della disfunzione biventricolare esiste un rischio correlato al peggioramento della disfunzione destra in presenza di sistemi di supporto del solo ventricolo sinistro. Ultimo ma non meno importante è il rischio maggiore di infezioni nei pazienti in trattamento attivo con chemioterapia o immunoterapia.
