Nelle relazioni tenutesi in questa sessione moderata dal Dott. Ciro Mauro, i Dottori Carlo Cernetti e Marco Ferlini hanno presentato importanti spunti riguardanti il ruolo della PCI nei pazienti affetti da stenosi aortica severa sottoposti a TAVI. Le evidenze disponibili attualmente pongono diversi interrogativi e mostrano risultati talvolta contraddittori. Alcuni dei motivi che spiegano la discordanza dei risultati osservati sono rappresentati dal fatto che solo una minoranza degli studi utilizza valutazioni fisiologiche come QFR o FFR/iFR, i cut-off della severità della malattia coronarica (ad esempio il Syntax Score) non sono omogenei ed infine, molto spesso la decisione sulla completezza della rivascolarizzazione è lasciata a discrezione dell’operatore o del team multidisciplinare. Nell’ambito della tempistica della PCI rispetto alla TAVI vi sono fondamentalmente tre scenari, ognuno dei quali comporta vantaggi e svantaggi. Eseguire una PCI pre-TAVI fornisce come vantaggio un accesso coronarico facilitato, con minore rischio di indurre ischemia durante la successiva procedura di TAVI. Tuttavia, la rivascolarizzazione percutanea nel paziente con stenosi aortica severa espone ad elevato rischio di instabilità emodinamica e dinanzi a stenosi coronariche di grado intermedio, le valutazioni funzionali FFR/iFR sono meno affidabili, considerando le elevate pressioni telediastoliche. Eseguire una PCI combinata con TAVR ha come vantaggio quello dell’utilizzo dello stesso accesso arterioso e costi inferiori legati a un’unica procedura. Di contro, bisogna considerare i tempi procedurali allungati con conseguente maggiore quantità di mezzo di contrasto oltre all’aumentato rischio emorragico legato alla DAPT al momento della TAVI. Eseguire la PCI dopo la TAVI espone il paziente a un minor rischio di instabilità emodinamica e minor rischio di sanguinamento, e permette una valutazione più accurata dell’ischemia inducibile tramite valutazione funzionale qualora questa dovesse essere necessaria. Di contro, la protesi valvolare può rendere difficoltoso l’accesso alle coronarie, rendere instabile il catetere guida ed esporre a maggior rischio di dislocamento della protesi.
L’approccio alla rivascolarizzazione nei pazienti con CAD e stenosi aortica severa rimane complesso e non unicamente definito. Ad esempio, non in tutti i pazienti con coronaropatia severa stabile va effettuata la PCI, ad eccezione della malattia del tronco comune o della discendente anteriore prossimale.
In definitiva, la scelta del timing dell’intervento, l’utilizzo di strumenti di valutazione fisiologica e la decisione sulla completezza della rivascolarizzazione devono essere personalizzate; altri studi randomizzati sono necessari per chiarire l’impatto prognostico sulle diverse strategie.
