La valutazione della congestione riveste un ruolo centrale sia durante il ricovero che alla dimissione, ma anche in ambulatorio, preferendo una valutazione multiparametrica. La congestione è definita come un accumulo di liquidi nel compartimento intravascolare e nello spazio interstiziale, determinando un aumento delle pressioni di riempimento che può determinare un peggioramento della funzione renale.
Per identificare la congestione si utilizzano: clinica ed esame obiettivo, monitoraggio invasivo, imaging radiologico ed ecografico e biomarker. Dal punto di vista clinico parametri importanti sono: dispnea, ortopnea, edemi declivi, bendopnea e turgore giugulare. In seconda istanza ci si può avvalere dell’imaging radiologico con RX e TC del torace e arrivare poi all’utilizzo dell’ecografia. L’ecocardiogramma ci permette di valutare parametri del cuore sinistro quali pattern diastolico e pressioni di riempimento, presenza di insufficienza mitralica, valutazione del flusso delle vene polmonari, volume e funzione dell’atrio sinistro e parametri del cuore quali gradiente sistolico VD-AD, tempo di accelerazione dell’arteria polmonare, valutazione della vena cava inferiore e le sue variazioni respiratorie. Il diametro della vena cava inferiore è associato alla prognosi in pazienti con scompenso cardiaco cronico indipendentemente dalla velocità di rigurgito tricuspidalico.
Uno strumento molto importante è rappresentato anche dall’ecografia polmonare con l’identificazione delle linee B, segno di congestione polmonare.
Tra i nuovi strumenti proposti, il VExUS score (Venous Excess UltraSound Score) si è dimostrato particolarmente promettente per la valutazione della congestione venosa. L’obiettivo è valutare il grado di congestione sistemica attraverso lo studio ecografico delle vene sovraepatiche, della vena porta e della vena renale.
- Vene sovraepatiche: in condizioni normali mostrano un pattern Doppler con onda S (sistole) predominante su D (diastole). Un’inversione del rapporto (S < D) o un’onda S negativa sono segni di congestione significativa.
- Vena porta: normalmente presenta un flusso Doppler continuo. Una pulsatilità > 30% suggerisce congestione moderata, mentre una pulsatilità > 50% è indicativa di grave congestione.
- Vena renale: in condizioni fisiologiche, il flusso Doppler è continuo. La comparsa di un pattern discontinuo o monofasico è segno di trasmissione retrograda della pressione venosa centrale al parenchima renale, correlata a congestione e a peggior prognosi.
Questo score è molto utile in terapia intensiva, soprattutto nella valutazione tra ingresso e le 72 ore successive, ma può essere utilizzato anche in setting ambulatoriale e in pronto soccorso.
Parlando di biomarcatori, negli ultimi anni c’è stata una ricerca spasmodica di biomarkers innovativi per la ricerca precoce di condizioni pre-cliniche di scompenso cardiaco, si tratta di markers soprattutto metabolici. Tra questi ricordiamo: MR-proANP, CA 125, cistatina C e NGAL. MR-proANP rappresenta un’alternativa al BNP, utile per identificare lo scompenso anche in fase precoce. Il CA 125, sebbene noto come marcatore tumorale, riflette la congestione sistemica e correla con la severità clinica. Cistatina C è un indicatore sensibile della funzione renale e del rischio cardiovascolare. Infine, NGAL è utile per rilevare precocemente il danno renale associato allo scompenso. Tuttavia, l’impiego combinato di questi marcatori non è ancora stato validato in studi clinici su larga scala, per cui al momento la pratica clinica si affida principalmente a biomarcatori consolidati come il BNP.
Lo studio OLECOEUR è uno studio francese che ha valutato oltre 1.500 pazienti con obesità severa per individuare segni precoci di rimodellamento cardiaco subclinico. Utilizzando la misurazione sistematica del BNP è emerso che molti pazienti presentano già alterazioni strutturali del cuore (sia sinistro che destro) anche in assenza di sintomi evidenti.
Un altro studio ha evidenziato che la troponina cardiaca rappresenta un biomarcatore precoce efficace per la stratificazione del rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici. In questo lavoro, la misurazione della troponina è stata integrata al prelievo routinario per emoglobina glicata, rivelando la presenza di scompenso cardiaco preclinico anche in assenza di sintomi evidenti
Considerato che al momento non ci sono dati robusti su nuovi marker, bisogna forse utilizzare le informazioni che già abbiamo in maniera più adeguata.
Tutti gli elementi della sindrome cardio-renale portano all’espansione del volume circolante e questo conduce alla congestione, che è un sinonimo di scompenso cardiaco acuto. In questa condizione, la congestione sistemica porta alla comparsa o al peggioramento della funzione renale. Per questo motivo, una corretta e tempestiva decongestione è fondamentale non solo per migliorare i sintomi, ma anche per prevenire danni d’organo. Da decenni il cardine della terapia della decongestione sono i diuretici, in tutti i fenotipi di scompenso cardiaco acuto in classe I. Le linee guida ESC del 2021, per la prima volta hanno proposto un algoritmo pratico per la gestione dei diuretici: nei pazienti naïve prevede la somministrazione di un bolo di furosemide di 20-40 mg, mentre nei soggetti in trattamento cronico, si raccomanda di somministrare una dose pari a 1–2 volte la dose domiciliare. Questa raccomandazione deriva dal DOSE trial, che ha dimostrato come non vi siano differenze significative tra diuretico in boli e in infusione continua, né tra alte e bassa dose in termini di funzione renale e sintomi a 72 ore (end-point primario). Però negli end-point secondari, l’alta dose era più efficace nel migliorare la dispnea e nel far perdere peso, a prezzo di un peggioramento della funzione renale.
Andando avanti nell’algoritmo, si misura la sodiuria a 2 ore e la diuresi (da valutare insieme). Se si è target si somministra la stessa dose, se non si è a target, si raddoppia la dose. La sodiuria è stata introdotta con l’obiettivo non tanto di un bilancio idrico negativo, quanto di un bilancio del sodio negativo, più strettamente correlato alla decongestione efficace.
Ci sono stati negli ultimi anni due trial sulla terapia diuretica: ADVOR e CLOROTIC, che hanno testato l’associazione alla furosemide dell’acetazolamide nel primo trial e dell’idroclorotiazide nel secondo. Il razionale è inibire il sodio in più punti del nefrone.
L’acetazolamide blocca l’anidrasi carbonica e previene l’alcalosi metabolica, è al massimo della sua efficacia quando i bicarbonati sono alti. Si può agire anche nei segmenti a valle dell’ansa di henle con diuretici tiazidici, vaptani e antialdosteronici. In nessuno di questi trial però è stato dimostrato un vantaggio in termini di outcome clinici, ospedalizzazioni e mortalità; quindi, l’algoritmo di trattamento della congestione non è stato modificato nell’update delle linee guida del 2023.
Solo successivamente al 2023 sono stati pubblicati due studi in cui è stata la testata la terapia diuretica sulla base della sodiuria, ma anche in questi studi non sono stati raggiunti dati favorevoli sugli outcome clinici.
Se arrivati al massimo della dose del diuretico dell’ansa, non ho raggiunto il target di sodiuria, entra in gioco la terapia di associazione, testata in due trial: 3T trial (metolazone, idroclorotiazide e vaptano) e DAPA-RESIST (dapagliflozin e metolazone). Endpoint in entrambi i casi la perdita di peso, che è stato raggiunto. Il metolazone ha avuto sodiuria spot superiore al dapagliflozin.
Siamo però consapevoli che a volte aumentiamo il diuretico, la congestione non migliora e la funzione renale peggiora. Questo problema è stato affrontato nel CARRESS-HF trial che ha confrontato terapia farmacologica a step con ultrafiltrazione. La terapia farmacologica consisteva nel titolare il diuretico nelle prime 48 ore associando il tiazodico, se a 48 ore il target di diuresi non era raggiunto, si associava dopamina o dobutamina a bassa dose se PAS < 100 mmHg, FE < 40% o disfunzione destra. La strategia farmacologica ha vinto, perché l’ultrafiltrazione si associava ad un peggioramento della funzione renale e ad un aumento degli eventi avversi seri. Questo ha portato a un consenso della Heart Failure Association (HFA) che dichiara l’ultrafiltrazione una strategia di seconda linea.
Ma tutti gli inotropi sono uguali? La dopamina a dose renale è stata testata nel ROSE-HF trial in pazienti con scompenso ed insufficienza renale acuta. Non è stata identificata alcuna differenza su funzione renale e diuresi a 72 ore tra dopamina e furosemide e furosemide da sola.
Il levosimendan invece è un inodilatatore che vasodilata principalmente l’arteriola afferente e ha dimostrato in uno studio italiano di aumentare il flusso renale e la diuresi, di migliorare l’indice cardiaco e di ridurre la wedge pressure, differenziandosi in quest’ultimo punto dalla dobutamina.
La terapia renale sostitutiva è da riservare ai casi più gravi, in cui vi è danno d’organo da ipoperfusione refrattario al trattamento farmacologico. Le linee guida ESC del 2021 dicono di utilizzarla nel paziente con congestione refrattaria e insufficienza renale terminale o nei pazienti con danno d’organo secondario alla bassa portata.
Tutti i trial di decongestione intensiva hanno fallito nel dimostrare un impatto positivo sugli outcome clinici. Questo perché le terapie che riducono il volume intravascolare attivano il sistema renina-angiotensina-aldosterone, potenzialmente peggiorando lo stato neuro-ormonale del paziente. È qui che entrano in gioco i farmaci disease-modifying, come gli SGLT2i e gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, perché bloccano i meccanismi che sono alla base della congestione. Questo è stato dimostrato molto bene nello STRONG-HF trial, che ha confermato che un’intensificazione precoce della terapia guidata da biomarcatori (NT-proBNP) migliora significativamente gli outcome a 90 giorni con miglioramento degli indici di congestione.
Infine, l’identificazione dei fenotipi specifici è sempre più importante. Nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (HFpEF), i pazienti che beneficiano di più di MRA sono proprio i pazienti cardio-reno-metabolici, come mostrato nel TOPCAT. Infine, nel trial STEP-HFpEF, che ha studiato pazienti obesi, diabetici e non con FE > 40%, è stato dimostrato che la semaglutide riduce il fabbisogno di diuretico.
