La stratificazione del rischio cardiovascolare nelle nuove linee guida ESC sulla prevenzione 2021 è un elemento importante per identificare i pazienti ad elevato rischio cardiovascolare che necessitano di strategie terapeutiche mirate.
Alcuni tipi di malattie hanno in comune i fattori di rischio ed i meccanismi eziopatogenetici con la malattia cardiovascolare. Sono stati elencati nelle relazioni tre tipi di patologie principali: il paziente neoplastico, il paziente con broncopatia cronica ostruttiva (BPCO) ed il paziente con disturbi mentali che condividono con la cardiopatia ischemica diversi fattori di rischio e per tale motivo devono essere scrinati e trattati in maniera più intensiva dal punto di vista della prevenzione cardiovascolare, con inizio precoce della terapia di prevenzione. In particolare il paziente con neoplasia è un paziente con molte analogie al paziente cardiopatico, condividono fattori di rischio, meccanismi biologici e fattori genetici, questo fa sì che vada trattato in maniera aggressiva dal punto di vista della prevenzione primaria ed in caso di chemioterapia e/o radioterapia vada controllato con esami cardiologici mirati e ripetuti, in quanto potrebbe sviluppare cardiotossicità con necessità di iniziare la terapia per lo scompenso.
Le linee guida del 2021 sulla prevenzione cardiovascolare si concentrano prevalentemente, ma non esclusivamente, sui fattori di rischio, sulla classificazione del rischio e sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari.
Rispetto alla versione del 2016, le novità riguardano l’abbandono delle vecchie carte del rischio e l’impiego di nuovi sistemi per il calcolo del rischio cardiovascolare (SCORE-2 e SCORE2-OP) che permettono di stimare il rischio nelle varie categorie di pazienti dai soggetti giovani (prima non contemplati) fino in età avanzata ed anche nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica già nota.
Ulteriori elementi di novità comprendono la nozione di beneficio della valutazione del rischio e della prevenzione nel corso dell’intera vita (lifetime) a sostegno di decisioni terapeutiche informate ed un approccio graduale all’intensificazione del trattamento, con rivalutazione del punteggio del rischio nel tempo.
È stato dimostrato che gli score basati sui tradizionali fattori di rischio cardiovascolare hanno dei limiti, per cui sono state proposte tecniche di imaging che, consentendo una diretta visualizzazione e quantificazione della malattia aterosclerotica, permettono una più accurata definizione del rischio cardiovascolare e quindi un approccio terapeutico personalizzato sia in termini di prevenzione primaria che di prevenzione secondaria.
L’imaging per la prevenzione primaria della malattia cardiovascolare è sostanzialmente eseguito con TAC delle coronarie e Ecodoppler. Nei pazienti asintomatici ma con fattori di rischio quali ipertensione o dislipidemia è un predittore importante di eventi indipendente, grazie alla introduzione del Calcium Score che grazie ad un particolare protocollo TAC esprime la quantità di calcio presente sulle coronarie con il punteggio di Agatston. Il calcium score permette quindi di identificare pazienti che necessitano di un trattamento farmacologico protettivo più aggressivo. Anche il Doppler carotideo e delle arterie degli arti inferiori identificando la presenza di placche nel sistema arterioso periferico carotideo e degli arti inferiori, ed è un importante strumento predittivo di eventi.
Per quanto riguarda gli esami di laboratorio invece le linee guida consigliano di eseguire pochi esami, microalbuminuria, emoglobina glicata, scompare il colesterolo totale (presente nelle vecchie carte del ischio) ma sono contemplati solo il colesterolo LDL calcolato che comprende anche VLDL e lipoproteina a piccola, ed il colesterolo HDL che è un fattore di rischio sia se il suo valore è troppo basso (<40) che troppo alto (>75). Importante anche il dosaggio della proteina C reattiva (PCR), infatti secondo le teorie della infiammazione di placca ed i risultati degli studi CANTOS e COLCOT è importante ridurre l’infiammazione sistemica per ridurre la progressione di placca e gli eventi cardiovascolari. I pazienti con valori elevati di PCR o con infiammazioni croniche sono ad alto rischio di eventi cardiovascolari sia in prevenzione primaria che secondaria.
Sicuramente le novità in ambito di prevenzione sono molte, ed è un settore della cardiologia importante con costante incremento di novità diagnostiche e terapeutiche, è consigliabile leggere attentamente le ultime linee guida 2021 perché hanno presentato numerose novità da approfondire sulla classificazione del rischio e sul calcolo dei nuovi score di rischio.
