La stenosi aortica è la valvulopatia più comune in Europa e Nord America tra gli over 65. Una volta sintomatica, la prognosi peggiora drasticamente. Sebbene la sostituzione valvolare chirurgica sia stata a lungo il trattamento di riferimento, la TAVI, inizialmente destinata a pazienti inoperabili o ad alto rischio, ha ampliato progressivamente il suo impiego, ad oggi potenzialmente molto vasto. L’invecchiamento della popolazione e le nuove linee guida ESC hanno determinato un rapido aumento dei candidati alla TAVI, generando importanti sfide organizzative all’interno del servizio sanitario nazionale.
In Italia, nel 2023, sono state eseguite oltre 12.000 procedure (220 TAVI per milione di abitanti), con una domanda in crescita prevista fino a superare i 24.000 interventi annui (400 TAVI per milione di abitanti), nonostante le limitazioni di risorse e posti letto.
E’ in questo contesto che si inserisce il focus pomeridiano sulla necessità di una creazione di una rete TAVI, necessità chiara, crescente, splendidamente moderata dal Dott. Di Marco e dal Dott. Comeglio che insieme agli speaker (nell’ordine Dott. Tondo, Dott. Ferlini e Dott. Saccà) hanno ben analizzato la problematica.
Ad aprire la sessione, il Dott. Tondo ha illustrato lo stato dell’arte della TAVI in Italia, evidenziando l’incremento costante del fabbisogno e le sfide organizzative conseguenti. I dati più recenti confermano l’efficacia della procedura nel ridurre mortalità, stroke e ospedalizzazioni, garantendo nel tempo una buona durability della valvola. Pubblicazioni recenti su JACC 2025 attestano una sovrapposizione negli outcome tra TAVI e cardiochirurgia, grazie ai continui progressi tecnologici e alla pianificazione procedurale sempre più raffinata.
L’ampliamento delle indicazioni, verso pazienti più giovani e a basso rischio, e la crescente durabilità delle protesi prefigurano un futuro in cui una seconda, o anche terza TAVI, potrà essere necessaria nel corso della vita del paziente.
Il trial EARLY TAVR apre inoltre alla possibilità di trattare pazienti asintomatici con stenosi aortica severa, potenzialmente aumentando di 19.000 il numero annuo di procedure. A questo si aggiunge lo studio TAVR UNLOAD, che ha dimostrato miglioramenti nella qualità di vita nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata e stenosi moderata, pur senza significativi effetti sulla prognosi.
Anche l’insufficienza aortica entra nel panorama TAVI, con la valvola JenaValve, testata nello studio ALIGN – AR, che offre una nuova opzione terapeutica per questa patologia finora poco trattata per via percutanea.
In prospettiva, si stima che entro 5 – 6 anni l’Italia possa arrivare a 600 impianti TAVI per milione di abitanti all’anno, con un impatto notevole sul SSN e sulla necessità di una riorganizzazione strutturale e strategica dell’offerta. Pianificare ora non è più un’opzione, ma una necessità.
Il Dott. Ferlini ha approfondito l’organizzazione dei centri Hub per la TAVI, analizzando criticità e opportunità in un contesto in rapida evoluzione. L’espansione delle indicazioni, con l’estensione anche a pazienti a basso rischio e asintomatici, ha portato l’FDA, il 1° maggio 2025, ad approvare la valvola balloon – expandable per la stenosi aortica severa asintomatica.
In Italia, però, il quadro appare meno dinamico. Attualmente, solo 84 centri (tutti con cardiochirurgia on – site) sono autorizzati ad eseguire la TAVI in base ai criteri di rimborsabilità. L’analisi dei dati lombardi del 2022 evidenzia un’elevata eterogeneità regionale, con l’area metropolitana di Milano, seguita da quella di Brescia, a fungere da polo di riferimento per l’intera regione. A fronte di una domanda in costante crescita, l’offerta resta stabile, con tempi di attesa che oscillano tra 2 e 6 mesi. Ritardi che non sono a costo zero: si osserva una mortalità del 2% in pazienti con 80 giorni di attesa e un tasso di ospedalizzazione per scompenso del 12% se l’intervento viene posticipato di 6 mesi.
Per affrontare queste criticità, si prospetta un modello di rete basato su una sinergia strutturata tra centri Hub e Spoke. Gli Hub si occuperebbero dell’inquadramento diagnostico (Angio – TC, coronarografia, ecocardiografia), mentre la procedura TAVI verrebbe eseguita coinvolgendo attivamente gli operatori del centro Spoke. Una soluzione potenzialmente efficace, ma ostacolata da vincoli legati a rimborsabilità, copertura assicurativa e organizzazione logistica.
A chiudere la sessione, il Dott. Saccà ha affrontato un tema di grande attualità: l’esecuzione della TAVI in centri privi di cardiochirurgia on-site. Le linee guida ESC ne raccomandano l’esecuzione esclusivamente in strutture dotate di cardiochirurgia, in virtù del rischio, seppur raro, di complicanze gravi come insufficienza aortica acuta, embolizzazione della valvola, dissezione aortica, rottura dell’anulus o perforazione ventricolare.
Ma quanto sono realmente frequenti queste complicanze? I dati retrospettivi parlano chiaro: il tasso complessivo è inferiore allo 0,5%, con un’incidenza specifica dello 0,19% per eventi life – threatening. La necessità di intervento cardiochirurgico urgente, quindi, è quasi eccezionale: si stima un evento ogni 625 TAVI. Considerando l’elevata mortalità della conversione chirurgica (50% iniziale, 30% a un anno), si arriverebbe a un intervento cardiochirurgico ogni 156.000 TAVI. Le complicanze più comuni, inoltre, sono di tipo vascolare e generalmente gestibili per via percutanea.
A fornire una risposta definitiva sarà il TRACS trial, studio multicentrico, prospettico e randomizzato attualmente in corso in Italia. L’obiettivo è valutare se la TAVI, eseguita da team esperti in centri senza cardiochirurgia, sia non inferiore in termini di sicurezza ed efficacia rispetto ai centri con cardiochirurgia on-site. Un trial che potrebbe cambiare il paradigma organizzativo della TAVI nei prossimi anni.
