Nel corso della sessione “Le due facce dello scompenso cardiaco avanzato: guardare al passato rivolgendosi al futuro”, moderata da Gino Gerosa (Padova) e Fabrizio Oliva (Milano), il Congresso ANMCO ha dato voce a una riflessione urgente e profonda: lo scompenso avanzato è una condizione sempre più frequente, ma ancora spesso sottostimata e affrontata con strumenti organizzativi e culturali inadeguati.
Gino Gerosa e Fabrizio Oliva hanno aperto la sessione sottolineando il disallineamento tra la percezione della prevalenza dello scompenso cardiaco avanzato in Italia e la sua reale incidenza. Studi recenti suggeriscono che fino al 10% dei pazienti con scompenso cronico evolvono verso una forma avanzata, ma il riconoscimento tempestivo è limitato da difetti di definizione e da barriere di accesso ai centri avanzati.
Luciano Potena (Bologna) ha poi delineato la “natura ingannevole” della patologia. A differenza di condizioni a rapida progressione (ad esempio, alcune patologie neoplastiche), l’HF avanzato può mantenere una parvenza di stabilità, alternando fasi di controllo a episodi di scompenso improvviso. La fisiopatologia si intreccia con la fragilità clinica e sociale dei pazienti, rendendo imprevedibile l’evoluzione. L’assenza di strumenti predittivi affidabili aggrava il problema e rende difficile la pianificazione di interventi precoci. Il Dott. Potena ha presentato un caso clinico emblematico: un paziente con scompenso avanzato, inizialmente eleggibile al VAD, aveva rifiutato l’impianto, per poi evolvere sfavorevolmente verso una disfunzione biventricolare e uno stato di congestione destra refrattaria che ha precluso ogni possibilità terapeutica avanzata. L’intervento ha sottolineato con forza come la comunicazione tempestiva e l’educazione del paziente siano aspetti cruciali nella gestione dello scompenso avanzato. Il VAD, spesso percepito come estremo o rischioso, garantisce in realtà sorprendenti risultati in termini di sopravvivenza e qualità di vita. I dati internazionali confermano che i pazienti con LVAD di ultima generazione (come HeartMate 3) possono raggiungere sopravvivenze a 2 anni superiori all’80%, comparabili a quelle del trapianto cardiaco in alcuni sottogruppi. Il messaggio è chiaro: non è solo la finestra clinica a essere stretta, ma anche quella comunicativa. Riconoscere il momento giusto per proporre un VAD significa anche saper accompagnare il paziente, informarlo e rassicurarlo, prima che la malattia renda questa scelta impraticabile.
Una riflessione particolarmente intensa è venuta dal Dott. Gerosa sul piano etico. Il dilemma tra “troppo presto o troppo tardi” nella decisione di avviare un percorso verso trapianto o VAD (ventricular assist device) è centrale. In molti casi, il rinvio di una valutazione avanzata può compromettere la candidabilità del paziente. Viceversa, un accesso precoce può migliorare prognosi e qualità di vita, ma impone scelte delicate su risorse e priorità. Il timing non è solo clinico, ma anche etico e organizzativo. Per stressare la centralità del tema, Gerosa ha presentato i risultati di alcuni trials fondamentali per comprendere l’efficacia e la sicurezza dei recenti dispositivi di assistenza ventricolare sinistra: lo studio ROADMAP ha mostrato che, in pazienti selezionati con scompenso avanzato non dipendenti da inotropi, il LVAD può migliorare sopravvivenza, qualità di vita e funzionalità fisica rispetto alla sola terapia farmacologica. Ha inoltre aperto la strada a una valutazione più precoce del VAD come opzione di destinazione, anche al di fuori delle fasi più critiche della malattia.
Per quanto riguarda invece l’esperienza italiana, centrale è il registro ITA-MACS, prospettico e osservazionale, che ha coinvolto 15 centri italiani esperti in trapianto e supporto meccanico. Includeva pazienti impiantati con VAD sia a breve che a lungo termine (in particolare HeartMate II e HeartMate 3), indipendentemente dalla strategia terapeutica: bridge to transplant (BTT), bridge to candidacy (BTC), o destination therapy (DT). La sopravvivenza a 1 anno è risultata del 75%, con valori comparabili tra i diversi device e in linea con i dati internazionali. I principali eventi avversi registrati includevano: Infezioni correlate al drive-line, Sanguinamenti gastrointestinali, Stroke (più frequente nei primi mesi post-impianto). L’utilizzo del HeartMate 3 ha mostrato una riduzione significativa di stroke e trombosi del dispositivo rispetto al HeartMate II, confermando i dati del trial MOMENTUM 3. A riflettere, ancora una volta, l’importanza del timing corretto di impianto sono i dati di sopravvivenza stratificati per classe INTERMACS: ridotta nelle classi avanzate (40% a 1 anno in INTERMACS 1), nettamente migliore nelle classi meno avanzate (<15% nelle classi da 4 in su).
Antonino Loforte (Torino) ha provato a “sfatare i falsi miti” legati alla vita con VAD. A fronte di una tecnologia oggi matura, la qualità di vita dei pazienti impiantati è spesso sottovalutata. Studi prospettici hanno documentato un recupero funzionale e psicosociale significativo nei mesi successivi all’impianto. Infatti, evidenze consolidate dimostrano che entro sei mesi dall’impianto di LVAD, tutti gli score di qualità di vita migliorano significativamente, compresi quelli legati alla funzionalità fisica, allo stato emotivo e alla capacità di autonomia. Con i device attuali, le complicanze si sono drasticamente ridotte, eccezion fatta per le infezioni della driveline. Il successo complessivo si attesta oggi attorno al 66,5%, con risultati in continua crescita. Il contesto italiano presenta una sfida strutturale: circa 800 pazienti in lista d’attesa contro circa 200–300 trapianti cardiaci l’anno. Nonostante i progressi su donatori da morte cardiaca (DCD) e tecniche di preservazione d’organo, la domanda supera nettamente l’offerta. Il VAD rappresenta, quindi, non solo un ponte al trapianto, ma in molti casi una vera alternativa a lungo termine, soprattutto nei pazienti più giovani, in cui garantisce una netta estensione della sopravvivenza. In alcuni casi selezionati, si assiste persino a recupero della funzione cardiaca, con espianto della pompa. Questi pazienti mostrano sopravvivenza paragonabile a quella post-trapianto, suggerendo che il VAD possa anche posticipare il trapianto senza comprometterne gli esiti futuri. Il messaggio finale è chiaro: il successo del VAD non dipende solo dal momento dell’impianto, ma da una scelta consapevole e condivisa, resa possibile da un’adeguata comunicazione medico-paziente. E, ultimo ma non meno importante, il VAD non rappresenta più unicamente un bridge al trapianto, ma sempre più spesso una destinazione definitiva per pazienti selezionati.
Fabrizio Oliva ha chiuso la sessione con un messaggio chiaro: lo scompenso cardiaco avanzato non può più essere affrontato solo come l’ultima fase di una malattia cronica, ma come una condizione clinica distinta, da riconoscere con criteri propri, affrontare con team dedicati e trattare con strategie personalizzate. Le nuove tecnologie e l’esperienza dei centri italiani mostrano che il cambiamento è possibile, ma richiede formazione, cultura e collaborazione.
In conclusione, la sessione ha restituito l’immagine di uno scompenso avanzato che non è solo una sfida terapeutica, ma anche diagnostica, etica e organizzativa. Guardare al passato serve a riconoscere i limiti attuali; rivolgersi al futuro significa creare un nuovo modello di presa in carico, centrato sul paziente e sulle sue reali possibilità di cura.
