La sessione moderata dai Dottori Gianfranco Delogu e Elisa Guerri si incentra sull’approccio diagnostico e terapeutico di tutti quei pazienti di difficile inquadramento clinico. In tutti questi casi è molto importante analizzare i dati tenendo conto dell’età del paziente, delle comorbidità e della sua storia clinica. Le linee guida infatti, sono strumenti basati su evidenze, ma non sostituiscono il giudizio clinico. Bisogna quindi monitorare attentamente l’evoluzione clinica del paziente e valutare l’efficacia dell’approccio scelto e quando necessario, confrontarsi con altri specialisti per una valutazione multidisciplinare.
Nelle prime due relazioni sono stati affrontati due casi clinici che hanno richiamato l’attenzione sulle ultime linee guida della sindrome coronarica cronica, in particolare sulla disfunzione del microcircolo coronarico. L’inquadramento diagnostico di alcuni quadri patologici cronici come ANOCA/INOCA richiede l’attuazione di diversi test funzionali, invasivi e non. In particolare, tra i test invasivi, il test all’acetilcolina permette di identificare il vasospasmo, spesso associato a ponte intramiocardico; il test viene considerato positivo in presenza di sintomi, modificazioni elettrocardiografiche e riscontro angiografico di stenosi coronarica maggiore del 90%. In presenza di sintomi e modificazioni dell’ECG ma in assenza di stenosi angiografica >90% è necessario eseguire la valutazione della riserva di flusso coronarico e delle resistenze del microcircolo (CFR/IMR). La CFR viene considerata patologica per valori inferiori a 2.5 e in associazione a un IMR maggiore di 25 è indice di rimodellamento strutturale del microcircolo. La presenza invece di CFR nella norma con IMR aumentata indica un’alterazione di tipo funzionale del microcircolo.
Purtroppo, i test provocativi sono sottoutilizzati per il timore di possibili complicanze, in particolare bradi o tachiaritmie. In realtà diversi studi hanno dimostrato un tasso di complicanze aritmiche intorno al 5-6%, per lo più transitorie e di lieve entità. Pertanto, nell’ambito del MINOCA i test coronarici funzionali invasivi sono fondamentali per la diagnosi di malattia del microcircolo e del vasospasmo epicardico poiché hanno un impatto prognostico, identificando pazienti con outcome peggiori; inoltre il tasso di complicanze associate è basso, paragonabile al rischio del paziente durante un evento spontaneo.
Il caso clinico successivo riguardava la gestione di una Fibrillazione atriale complicata da uno stato settico. Il più frequente fattore precipitante per la FA è rappresentato dalla sepsi con una prevalenza che va dal 9 al 20% ed è associata ad una prognosi peggiore. Si pone pertanto l’attenzione circa la mancanza nelle linee guida di dati sulla gestione del paziente anziano con FA alla luce delle sue fragilità e comorbidità, considerando che FA e fragilità hanno un andamento epidemiologico simile.
Ultimo caso illustra la gestione dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori, argomento verso il quale al giorno d’oggi persiste scarsa sensibilità e in cui le linee guida non riescono a coprire dettagliatamente tutti gli scenari clinici, pertanto diviene fondamentale l’approccio multidisciplinare.
