Le strategie di prevenzione cardiovascolare stanno progressivamente ampliando i propri confini, includendo condizioni cliniche e interventi terapeutici tradizionalmente considerati “collaterali” rispetto alla cardiologia. Due sessioni del congresso hanno affrontato temi diversi ma accomunati da un elemento centrale: l’impatto prognostico di condizioni sistemiche spesso sottovalutate nel paziente cardiovascolare.
Carenza marziale nello scompenso cardiaco: non solo anemia
Nella relazione del Dott. Ciro Mauro viene affrontato il tema della carenza di ferro nello scompenso cardiaco, oggi riconosciuta come un predittore indipendente di mortalità e peggioramento della qualità di vita, anche in assenza di anemia conclamata.
La carenza marziale interessa infatti una quota molto elevata dei pazienti con scompenso cardiaco cronico e si associa a ridotta capacità funzionale, ospedalizzazione e prognosi peggiore. Per questo motivo le linee guida raccomandano uno screening sistematico mediante dosaggio di ferritina e saturazione della transferrina.
Ampio spazio viene dedicato alla fisiopatologia della cosiddetta “carenza funzionale” di ferro. Nello scompenso cardiaco, lo stato infiammatorio cronico determina infatti una upregulation dell’epcidina, molecola chiave nel metabolismo marziale, con conseguente riduzione dell’assorbimento intestinale e della mobilizzazione del ferro dai depositi.
Questo meccanismo contribuisce a spiegare i limiti della terapia orale tradizionale, spesso caratterizzata da scarsa efficacia e ridotta tollerabilità gastrointestinale. Viene inoltre ricordato il ruolo della reazione di Fenton, attraverso la quale il ferro libero può generare stress ossidativo e danno mucosale intestinale, contribuendo agli effetti collaterali e alla disbiosi associata ai sali ferrosi convenzionali.
La relazione si concentra quindi sulle prospettive offerte dall’IHAT (Iron Hydroxide Adipate Tartrate), una nuova formulazione orale di ferro caratterizzata da un assorbimento per endocitosi con meccanismo biomimetico. Secondo i dati presentati, questa modalità di assorbimento consentirebbe di ridurre significativamente il potenziale redox citotossico del ferro libero, migliorando il profilo di tollerabilità gastrointestinale e preservando il microbioma intestinale.
Vengono discussi studi di fase II randomizzati in doppio cieco che hanno confrontato IHAT e solfato ferroso tradizionale, utilizzando come endpoint sia la correzione della carenza marziale sia la tollerabilità terapeutica. I risultati preliminari suggeriscono una migliore tollerabilità gastrointestinale a fronte di un’efficace correzione del deficit di ferro.
Il modello gestionale proposto è quello di una strategia integrata ospedale-territorio: correzione iniziale della carenza marziale nella fase acuta mediante ferro endovenoso, seguita successivamente da mantenimento orale con IHAT nel lungo termine.
Vaccinazioni e rischio cardiovascolare: verso un “quarto pilastro” della prevenzione
La relazione del Dott. Giuseppe Di Pasquale affronta invece il tema delle vaccinazioni nel paziente cardiovascolare, evidenziando come le infezioni rappresentino un importante trigger di eventi cardiovascolari acuti.
Le infezioni respiratorie possono infatti aumentare il rischio cardiovascolare attraverso diversi meccanismi fisiopatologici:
- attivazione della cascata infiammatoria e delle citochine pro-aterogene;
- effetti diretti sul miocardio;
- incremento dello stress metabolico e dell’attivazione simpatica associati a febbre e infezione sistemica;
- instabilizzazione della placca aterosclerotica e aumento dello stato protrombotico.
Viene ricordato come la quota di rischio attribuibile di infarto miocardico associata all’influenza sia stimata intorno al 3,9%. Uno studio canadese pubblicato sul New England Journal of Medicine ha dimostrato un marcato incremento del rischio di infarto miocardico nei primi sette giorni successivi alla diagnosi di influenza.
L’aumento del rischio cardiovascolare non riguarda tuttavia soltanto l’influenza. Anche la polmonite acquisita in comunità si associa a un incremento significativo degli eventi cardiovascolari, con una relazione proporzionale alla gravità dell’infezione. Analogamente, l’Herpes Zoster si associa a un aumento del rischio di infarto miocardico e ictus, soprattutto nei soggetti di età superiore ai 65 anni.
Lo studio FLUVACS aveva già suggerito oltre vent’anni fa una riduzione degli eventi cardiovascolari nei pazienti vaccinati dopo sindrome coronarica acuta. Successivamente, il trial randomizzato IAMI, pubblicato da Fröbert e collaboratori nel 2021, ha dimostrato che la somministrazione precoce del vaccino antinfluenzale dopo infarto miocardico si associa a una riduzione significativa di morte cardiovascolare, infarto miocardico e trombosi di stent a un anno.
Le più recenti metanalisi confermano inoltre:
- riduzione della mortalità cardiovascolare del 21%;
- riduzione della mortalità per tutte le cause del 25%;
- significativa riduzione dei MACE.
Per quanto riguarda la vaccinazione antipneumococcica, le evidenze derivano prevalentemente da studi osservazionali, che suggeriscono un possibile beneficio cardiovascolare pur in assenza di grandi trial randomizzati dedicati.
Viene inoltre sottolineato il crescente interesse verso la vaccinazione anti-Herpes Zoster, associata in alcuni studi a una riduzione di circa il 20% del rischio di eventi cardiovascolari maggiori.
Ampio spazio viene dedicato anche alle strategie di implementazione vaccinale. Tra gli ostacoli principali emergono ancora bassi tassi di adesione, insufficiente percezione del rischio cardiovascolare associato alle infezioni e limitata integrazione tra ospedale e territorio.
Le recenti raccomandazioni americane propongono quindi di considerare la vaccinazione come un vero e proprio “quarto pilastro” della prevenzione cardiovascolare, accanto al controllo della pressione arteriosa, del colesterolo e della glicemia.
Il messaggio conclusivo della sessione è quindi che la prevenzione cardiovascolare moderna non può limitarsi al trattamento dei tradizionali fattori di rischio, ma deve includere una gestione globale del paziente, comprendendo anche condizioni sistemiche e strategie preventive capaci di influenzare direttamente la prognosi cardiovascolare.
