Il Presidente ANMCO Massimo Grimaldi e il Professor Dello Russo hanno aperto la mattina del sabato con una super sessione di Pionieri delle aritmie. Il primo relatore, il Professor Michel Haissaguerre, ci ha parlato della storia delle tecniche ablative per la Fibrillazione Atriale (FA), partendo dal modello animale sperimentale con poche opportunità degli anni ’90 e pochi farmaci antiaritmici, illustrando i primi casi, alcuni inventati ed eseguiti per primo da lui stesso fino alle più moderne tecnologie attuali. Nel 1994 fu eseguito da lui il primo caso di ablazione e pubblicato su una rivista scientifica con la descrizione della tecnica di ablazione che all’epoca venne eseguita solo a livello cavo tricuspidale.
Successivamente fu pubblicato sul New England il primo caso di ablazione nelle 4 vene polmonari come cura per una fibrillazione atriale parossistica. Con il progredire della tecnologia sono stati creati dei cateteri con più strutture geometriche diverse (più bracci sulla punta) per la FA persistente, e sono state introdotte diverse tecniche ablative. Il futuro vede l’ottimizzazione delle energie delle tecniche ablative con il passaggio da radiofrequenza e crioenergia alla PFA (energia a campo pulsato). L’ultima frontiera è rappresentata dall’applicazione della tecnica ablativa dalla cura della fibrillazione atriale (FA) alle tachi-aritmie ventricolari (VT).
Le aritmie ventricolari hanno una mortalità elevata, in caso di VT e VF prima si deve escludere l’ischemia; spesso sono aritmie post ischemia miocardica o da cicatrice post infartuale. Nel 2002 fu pubblicato il primo lavoro di ricerca del punto di innesco delle aritmie ventricolari che nell’83% dei casi è a partenza dal tessuto di Purkinje. In genere vi è una zona con particolare attività che può essere ablata con basse frequenze. Il Purkinje è responsabile e prevalente nelle forme idiopatiche di VT che causano con attività anomala che porta alla VT.
Per eseguire una corretta terapia ablativa le tachi-aritmie ventricolari possono essere indotte per mappare il circuito di rientro e il punto di innesco durante uno studio elettrofisiologico; esse possono essere indotte farmacologicamente con na blocker test (ashmailina, isoproterenolo, o altre molecole) nel 50% dei casi, oppure con una stimolazione programmata nel ventricolo sinistro.
Successivamente il Professore ha presentato alcuni casi emblematici del suo laboratorio, prevalentemente soggetti giovani in cui è stata posta diagnosi di Sindrome di Brugada con cuore strutturalmente sano slatentizzata con aimalina. Un altro caso clinico è stato diagnosticato con il giacchetto che mappa le aritmie in cui la tachicardia ventricolare era legata alla scar; spesso le cardiomiopatie di tipo dilatativo ipertrofico ed ischemico vedono la genesi come trigger nel 40-50% nel tessuto di Purkinje, mentre le fibrillazioni ventricolari sono causate da rientro.
Infine, il Professore ci ha presentato i dati di una casistica del suo laboratorio in cui giovani ventenni presentano morti improvvise o aritmie ventricolari maligne per fibrosi subepicardica della parete libera del ventricolo sinistro, non valutabile alla risonanza nemmeno 9 tesla (analisi post mortem) ma solo con il mapping; tali casi potrebbero essere esiti di infezione quali miocarditi.
Il futuro è lanciato verso la prevenzione e la predizione dei substrati delle aritmie sia atriali che ventricolari, attraverso l’analisi dettagliata del meccanismo e la valutazione accurata della genesi per trovare la migliore strategia terapeutica.
A seguire c‘è stata la relazione del Professor Gian Battista Chierca presentato come uno dei più importanti opinion leader nel mondo aritmologico. L’ablazione è la tecnica più efficace nel controllo di FA con radiofrequenza e crioablazione. Queste due tecniche hanno presentato negli studi scientifici due limiti ovvero la durabilità nel tempo e possibili complicanze quali: lesioni collaterali esofagee, fistole e stenosi polmonari. Negli ultimi anni sono comparsi degli studi sull’utilizzo della PAF, che è una energia non termica ma in cui il campo elettrico crea nanopori che rompono la cellula; la safety è stata dimostrata su popolazioni di 17.000 pazienti.
Esistono almeno 10 tipi di cateteri diversi prodotti da numerose aziende elettromedicali (tipo Every device, Farapulse Boston, il Volt catheter Abbot catetere a forma con più bracci a palloncino, l’Affera Medtronic a forma di sfera). Molto spesso dopo una prima ablazione spesso può recidivare un flutter atipico che va trattato.
Il Professor Chierchia ci ha illustrato infine i vantaggi della tecnologia con PFA: la durata della procedura che è di circa112 minuti +/- 25 minuti notevolmente inferiore alle atre tecniche, la durabilità maggiore nel tempo del risultato, la riduzione delle complicanze secondarie; unica complicanza post procedurale può essere lo spasmo coronarico, una buona efficacia nella terapia della fibrillazione atriale parossistica.
L’ultimo relatore, il Professor Jposef Kautzner, ci ha illustrato l’uso della PFA nell’ablazione delle aritmie ventricolari, illustrando l’esperienza del suo ospedale che è centro di riferimento per la ablazione di VT. La PFA induce apoptosi dei substrati aritmici per elettroporazione delle cellule, penetra molto di più delle altre energie, creando lesioni più durevoli e più profonde. La PFA dipende da tipo, durata, orientamento dell’energia.
Con i primi cateteri in Cecoslovacchia nel suo centro è stata eseguita la prima pubblicazione nel 2024 smart touch con ablazione su muscolo papillare con un successo terapeutico del 63% e nessuna complicanza. È noto però che se l’ablazione viene eseguita in una zona vicina alle coronarie 13% può insorgere la complicanza dello spasmo coronarico, con risoluzione solo dopo infusione di nitroglicerina.
Ci ha poi illustrato il nuovo sistema sferico per ablazione Affera system, che consente di fare sia il mapping che l’ablazione. In casi complessi di aritmie ventricolari con origine multifocale è possibile mappare ed erogare energia eseguendo delle lesioni multiple; negli studi scientifici è stato dimostrato che la combinazione RF/PFA ottiene un successo nell’83% dei casi.
Spesso nelle casistiche più complesse con storm aritmici, le aritmie ventricolari originano da zone sub-epicardiche. Ci ha mostrato un esempio di ablazioni in pericardio iniettando soluzione salina come eseguite nello studio AVAAR; ovviamente essendo tecniche molto invasive ci possono essere delle complicanze quali ictus in ventricolo, tamponamento e shock cardiogenico, fino allo scompenso cardiaco e morte.
La PFA è una tecnologia promettente anche per le aritmie ventricolari, la tecnica richiede un mappaggio preciso prima della ablazione, verosimilmente la migliore opzione da utilizzare nelle forme complesse è la combinazione della radiofrequenza (RF) associata a PFA con un catetere in grado di eseguire mappaggio elettro anatomico.
La sessione ricca di spunti sulle innovazioni più recenti in ambito aritmologico, mostrate da alcuni dei più grandi esperti in materia, si è conclusa con molte domande ed interazioni che hanno arricchito il bagaglio culturale di tutti i presenti.
