Nella cornice della sala Agorà moderata dal Dott. Mazzone e dal Dott. Senatore si sono svolte interessanti relazioni sulla fibrillazione atriale che hanno spaziato dalla cardiomiopatia atriale e suoi fattori di rischio fino alle strategie terapeutiche nuove la PFA. Il Dott. Dello Monaco ha aperto la Main Session sulla fibrillazione atriale parlando di rischio di sviluppare FA, fattori di rischio per FA e per la cardiomiopatia atriale. La Cardiomiopatia atriale che porta a Fibrillazione Atriale, sono stati citati tutti i fattori di rischio che contribuiscono alla fibrillazione atriale: l’età anagrafica e biologica che aumentato il rischio di fibrosi atriale, il peso eccessivo per cui i pazienti obesi rispondono meno ai farmaci antiaritmici, la scarsa attività fisica, il diabete, l’alcool, le OSAS che aumentano il rischio di FA e l’insufficienza renale che fa rispondere meno alla terapia farmacologica. La fibrillazione atriale e lo scompenso cardiaco vanno di pari passo, i fattori di rischio innescano la fibrillazione atriale sono gli stessi che portano allo scompenso cardiaco. I pazienti giovani che sviluppano fibrillazione atriale spesso sottendono una cardiomiopatia con predisposizione genetica ed essa è la prima manifestazione di una cardiomiopatia. I test come ecocardiogramma che permettono il riscontro di alterazioni della struttura e della funzione atriale e valutano il rimodellamento atriale. In un recente studio su 22.000 paziente uno o più fattori di rischio di cardiomiopatia atriale aumentano il rischio di scompenso. Le linee guida dicono che per prima vanno trattate le comorbidità e i fattori di rischio e si trovano tutti gli strumenti per migliorare la funzione atriale. Lo studio SLEEP-AF dimostra come i pazienti con OSAS rivalutati dopo 6 mesi di trattamento presentano un miglioramento del rimodellamento della fibrillazione atriale. Gli SGLT2 inibitori in vari studi riducono l’impatto della fibrillazione atriale. In un recente studio pubblicato sul NEJM si dimostra che se controlliamo il ritmo entro un anno dall’insorgenza di FA si riducono gli eventi, una strategia precoce ablativa evita l’insorgenza di FA cronica poco controllabile e dello scompenso. L’obiettivo principale è riconoscere prima possibile la cardiomiopatia atriale, le caratteristiche dell’ECG a rischio di FA per prevenire l’insorgenza della FA. Il concetto di cardiomiopatia atriale modifica la gestione della FA non solo trigger delle vene polmonari ma prevenzione del rimodellamento atriale, gestione dei fattori di rischio per prevenire rimodellamento negativo atriale e insorgenza di FA. Il Dott. Zucchelli ci parla dei meccanismi per cui la FA porta allo scompenso, soprattutto la irregolarità dello RR porta a tachi-cardiomiopatia e scompenso. Quando l’intervallo RR è molto corto porta ad una sottile dissincronia intraventricolare e perdita di forza del ventricolo. Lo studio AFFIRM ha causato dei danni affermando che una strategia di controllo del ritmo e il controllo della frequenza hanno lo stesso risultato. Nel 2013 iniziava anche a diffondersi la strategia di ablazione della fibrillazione atriale, evidenziando come nel paziente scompensato potesse portare dei benefici in termini di qualità di vita e riduzione di scompenso. Poi è arrivato lo studio CASTEL-AF che ha dimostrato che l’ablazione aumenta la sopravvivenza e riduce lo scompenso. Lo studio EAST-AFNET 4 ha dimostrato che se il controllo del ritmo è precoce i vantaggi sono maggiori. Cosa ci dicono le linee guida: le linee guida americane dicono classe I AF ablazione in scompenso con HFrEF e alta probabilità di tachi-cardiomiopatia. In altri studi si evidenza che i pazienti in amiodarone morivano di più, in uno studio recente invece il pulse field ablation come terapia iniziale per FA persistente riduce la mortalità.
Nell’AMICA trial del 2019 viene dimostrato che l’ablazione verso terapia medica non mostra differenze significative, ma erano pazienti molto compromessi, FA persistente classe NYHA III-IV, rispetto al CASTE-AF 4. Lo studio CAMERA-MRI dimostra un recupero completo dell’atrio se ablato efficacemente e se la fibrosi non è estesa. I pazienti con heart failure end stage beneficiano anche loro negli studi della ablazione di FA. La fibrosi atriale valutata con LGE può essere utile, ma non si riesce quasi mai a fare con la RMN cardiaca, e viene valutata al mappaggio elettro anatomico. In conclusione, il controllo del ritmo è più vantaggioso del controllo della frequenza, ed è più efficace dei farmaci. L’Ablazione è stata dimostrata essere più vantaggiosa nella cardiomiopatia atriale ed evita la variabilità RR che può causare cardiopatia ventricolare. Il Dott. Rubboli ci parla del rischio cardioembolico nella fibrillazione atriale. Nella pratica clinica tutti utilizziamo il chad vac 2 risk score con elementi clinici del paziente diamo un punteggio con cui indichiamo secondo le linee guida del 2024 classe I se lo score è maggior di 2 e di classe IIa se è maggiore di 1 (variato rispetto alle precedenti solo CHAD VA senza considerare il sesso). Da vari studi risulta che nella popolazione con fattori di rischio ogni anno il 12% può sviluppare FA. È molto importante il Dynamic reassesment del rischio trombo embolico. Il delta di chad vasc ha un valore predittivo superiore rispetto del chad vasc score, i pazienti modificano il profilo di rischio e aumentando il loro punteggio, aumenta esponenzialmente il profilo di rischio tromboembolico. Nell’Acronimo di gestione CARE la E sta per EVALUATION indica che in maniera dinamica deve avvenire la rivalutazione del rischio embolico. Il paziente va rivalutato ogni volta che ha episodi di recidiva di FA o che venga ricoverato, andrebbe organizzata di base una rivalutazione a 6 mesi dalla presentazione e annualmente, valutando se sono comparsi nuovi fattori di rischio o comorbidità, come evolvono quelli già presenti, ristratificando il rischio embolico e di sanguinamento. Dagli studi di registro su 14.600 i pazienti a basso rischio con CHAD vasc score 0 M/ 1 F, è stato dimostrato che acquisiscono entro 4 mesi un nuovo fattore di rischio e dopo 4 mesi possono avere un evento di ictus ischemico, quindi i pazienti vanno visti entro 3-4 mesi. La valutazione dinamica del rischio tromboembolico permette di identificare tempestivamente le variazioni degli score, va effettuata ogni 3-4 mesi nei pazienti a basso rischio. Il Dott. Themistoklakis ci parla di come l’impatto tecnologico stia influenzando e modificando il trattamento dell’FA. Lo studio EAST ci dice che trattare un paziente che ha avuto insorgenza di FA da circa 1 anno ha un end point importante, riduce l’insorgenza di scompenso, di ictus e di ischemia e di insufficienza cardiaca acuta, sia per i pazienti asintomatici ma anche nel sotto studio dei pazienti asintomatici (36% della popolazione). Il dato principale che emerge anche nello studio CABANA è che il controllo del ritmo impatta sull’end point della mortalità. L’ablazione è più efficace quanto più precocemente viene applicata più dei farmaci antiaritmici. Due studi su crioablazione dimostravano il vantaggio della ablazione vs farmaci. La progressione della fibrillazione atriale è esponenziale se non viene trattato il paziente con ablazione transcatetere. Oggi il trattamento impatta sull’evoluzione del paziente che poi sviluppa insufficienza mitralica e tricuspidale di tipo atriogenico, parallelamente alla durata di fibrillazione atriale che hanno lo stesso impatto prognostico di altre eziologie soprattutto sulla mortalità. Riuscire a mantenere il ritmo riduce il peggioramento delle valvulopatie con regressione da moderato-severa a lieve dopo l’ablazione in una importante percentuale di pazienti. L’implementazione del controllo del ritmo dovrebbe essere considerata entro 12 mesi dall’insorgenza della FA classe II A. L’ablazione è raccomandata in pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta con probabilità di tachi-cardiomiopatia, raccomandata nei pazienti con FA parossistica refrattaria a terapia medica classe I. In Italia mediamente si fanno 137 ablazioni per milione circa 8.100 di pazienti in un anno, molto meno di quelli previsti dai calcoli statistici per incidenza di patologia; evidentemente c’è una selezione maggiore. Oggi la tecnologia ci aiuta grazie alla nuova tecnica di elettroporazione con cateteri specifici, una tecnica molto più veloce della radiofrequenza, e riduce molto le complicanze maggiori, quali fistole esofagee, stenosi delle vene polmonari e paralisi del nervo frenico, complicanze scomparse nella nuova tecnica rispetto alla radiofrequenza; rimangono invece invariati i rischi degli accessi vascolari. Lo studio AVAnt Gar ci dice che la PFA è superiore nettamente ai farmaci antiaritmici. È importante valutare l’adesione del punto da ablare o la selezione di punti più estesi da ablare; l’efficacia di risultato della PFA è dell’80% nei parossistici e del 70% nei persistenti, con complicanze basse. Nel single shot center, la PFA non è inferiore ed è lievemente superiore alla crio ablazione. Unendo i trial e gli studi randomizzati e i registri, c’è un vantaggio nell’uso dello i-power, un metodo nuovo di rilascio dell’energia. È importante non solo il risultato ma anche la riduzione del burden aritmico post ablazione. La PFA dovrebbe essere la fonte iniziale di energia da preferire; l’operatore deve conoscere il profilo di sicurezza (complicanze possibili: emolisi, spasmo coronarico, profilo termico), la procedura deve essere condotta in anestesia generale o in sedazione profonda, con una guida ecocardiografica della procedura o ICE, e somministrando eparina per mantenere un ACT di 300. Questa nuova tecnologia ci aiuterà a rispondere meglio alle necessità terapeutiche di una popolazione di numero sempre crescente.
