Nella Sala Polis del 57° Congresso Nazionale ANMCO si è svolta una delle sessioni più attese dedicate alla gestione delle dislipidemie nel paziente ad alto rischio cardiovascolare. Moderati dal Dott. Gianni Casella e dal Dott. Carmine Riccio, gli interventi hanno delineato con chiarezza come la moderna terapia ipolipemizzante stia attraversando una fase di profonda trasformazione: non più soltanto “quanto abbassare” il colesterolo LDL, ma “come”, “quando” e soprattutto “in quale paziente” intervenire.
Ad aprire la sessione è stato il Dott. Pietro Scicchitano con una riflessione sul Focused update 2025 delle linee guida ESC/EAS 2019 per il trattamento delle dislipidemie, sottolineando il passaggio da un approccio focalizzato esclusivamente sui target lipidici a una strategia sempre più centrata sulla stratificazione globale del rischio cardiovascolare. Centrale diventa il risk assessment attraverso SCORE2 e SCORE2-OP, integrato dai cosiddetti “risk modifiers”, elementi che possono ridefinire in modo significativo il profilo prognostico del paziente. Tra questi emerge con forza la lipoproteina(a), oggi considerata un vero moltiplicatore del rischio cardiovascolare.
Un altro tema cruciale affrontato riguarda il concetto di “rischio cardiovascolare estremo”, che identifica il paziente polivasculopatico o con multipli eventi aterosclerotici, candidato a strategie terapeutiche sempre più aggressive. Scicchitano ha inoltre ribadito come non debba più esistere il timore di valori di LDL molto bassi, anche inferiori a 40 mg/dl, alla luce delle evidenze di sicurezza emerse dagli studi più recenti. Forte anche il richiamo alla prevenzione primaria e al concetto di “esposizione cumulativa” al colesterolo LDL: il rischio cardiovascolare si costruisce nel tempo, e intervenire precocemente significa ridurre anni di danno aterosclerotico silente.
La Dott.ssa Fabiana Lucà ha quindi portato l’attenzione sui progressi nel controllo del colesterolo LDL attraverso i grandi trial più recenti. La sfida moderna, ha spiegato, non consiste solo nel ridurre il colesterolo, ma nel personalizzare la terapia superando i limiti della strategia tradizionale. Nonostante statine ed ezetimibe rappresentino ancora il cardine del trattamento, una quota significativa di pazienti non raggiunge i target raccomandati, anche per fenomeni di plateau terapeutico, intolleranza o scarsa aderenza. In questo scenario si inseriscono le nuove frontiere terapeutiche. Grande interesse ha suscitato il trial VESALIUS-CV, primo studio con PCSK9 inibitori in prevenzione primaria ad alto rischio cardiovascolare, che segna un cambio di paradigma: non aspettare l’evento cardiovascolare, ma intercettare la malattia aterosclerotica prima della sua manifestazione clinica. Importanti anche i dati dello studio VICTORION-Difference, nei quali l’aggiunta di inclisiran alla terapia ottimizzata ha consentito un raggiungimento significativamente superiore dei target LDL, con una riduzione degli eventi avversi muscolari rispetto alla sola terapia standard. Interessanti anche i dati del VICTORION-Mono, che mostrano come inclisiran in monoterapia presenti una potenza ipolipemizzante superiore rispetto a ezetimibe.
Ampio spazio è stato dedicato anche alle nuove formulazioni orali. L’inibitore orale di PCSK9 enlicitide e la piccola molecola AZD0780, studiata nel trial PURSUIT, rappresentano tentativi concreti di superare la “barriera dell’iniezione”, migliorando l’aderenza terapeutica. Parallelamente, il trial BROADWAY con obicetrapib ha riacceso l’interesse verso la via CETP, mostrando risultati incoraggianti in termini di efficacia e sicurezza. Il messaggio finale è stato chiaro: questi farmaci non sono in competizione tra loro, ma costituiscono strumenti complementari per costruire una terapia realmente personalizzata.
La Dott.ssa Maddalena Lettino ha approfondito proprio il tema dei PCSK9 orali, interrogandosi sul loro reale valore aggiunto. Dopo l’epoca delle statine e degli anticorpi monoclonali, la terapia ipolipemizzante entra ora nella fase delle molecole orali di nuova generazione, pensate per aumentare l’aderenza e semplificare la gestione cronica del paziente ad alto rischio.
Tra i farmaci più promettenti figurano enlicitide e laroprovstat. Enlicitide, piccola molecola macrociclica orale, agisce legandosi alla PCSK9 circolante, ma presenta una biodisponibilità ridotta che richiede l’assunzione a digiuno. I dati dello studio CORALreef hanno mostrato riduzioni molto significative di LDL-C, con una percentuale elevata di pazienti a target terapeutico e un buon profilo di tollerabilità. Lettino ha evidenziato come il vero vantaggio di queste nuove molecole potrebbe risiedere non soltanto nell’efficacia, ma nella possibilità di adattare la terapia alle caratteristiche e alle preferenze del paziente, migliorando la continuità terapeutica nel lungo periodo.
La sessione è poi proseguita con l’intervento della Dott.ssa Chiara Dalla Valle dedicato alla lipoproteina(a), una molecola sempre più centrale nella prevenzione cardiovascolare contemporanea. Pur essendo nota da decenni, la Lp(a) rimane in parte enigmatica dal punto di vista fisiopatologico, ma oggi è riconosciuta come fattore di rischio cardiovascolare indipendente e fortemente aterogeno.
La relatrice ha spiegato come la Lp(a) condivida molte caratteristiche strutturali con le LDL, ma presenti proprietà aggiuntive proinfiammatorie e protrombotiche che ne amplificano il potenziale aterogeno. I grandi registri internazionali mostrano infatti una relazione lineare tra incremento della Lp(a) e aumento del rischio cardiovascolare. Per particella, la Lp(a) risulta fino a sei volte più aterogena di una LDL.
Particolarmente rilevante è la forte componente genetica: circa il 90% della variabilità della Lp(a) è determinata geneticamente, con livelli relativamente stabili nel corso della vita. Le nuove indicazioni ESC suggeriscono di dosarla almeno una volta nella vita, soprattutto nei pazienti con familiarità cardiovascolare o rischio apparentemente sproporzionato rispetto ai fattori tradizionali. Al momento non esistono ancora terapie specifiche approvate, ma il panorama appare in rapida evoluzione grazie ai farmaci basati su antisenso oligonucleotidi e siRNA, capaci nei trial preliminari di ottenere riduzioni anche superiori al 90%.
A concludere la sessione è stato il Prof. Marcello Arca con una lettura estremamente articolata sul ruolo dei trigliceridi nella malattia aterosclerotica. La domanda centrale posta dal relatore è stata provocatoria ma fondamentale: i trigliceridi sono semplicemente un marker o una vera causa di aterosclerosi?
Attraverso dati genetici, epidemiologici e clinici, Arca ha mostrato come le lipoproteine ricche in trigliceridi e i loro remnants abbiano un ruolo diretto nel processo aterogeno e infiammatorio.
Il rischio cardiovascolare aumenta progressivamente con l’incremento dei trigliceridi, soprattutto fino a valori intorno ai 400 mg/dl. Le TRL non rappresentano quindi semplici spettatori metabolici, ma partecipano attivamente alla formazione e all’evoluzione della placca aterosclerotica.
Particolare attenzione è stata dedicata allo studio REDUCE-IT, che ha ridefinito il ruolo dell’icosapent etile nella riduzione del rischio cardiovascolare residuo. I benefici osservati sembrano andare oltre il semplice abbassamento dei trigliceridi, coinvolgendo anche meccanismi antinfiammatori, antitrombotici e di stabilizzazione della placca.
La Main Session ha restituito l’immagine di una terapia ipolipemizzante sempre più sofisticata, dinamica e personalizzata. Dal Focus Update delle Linee Guida ESC ai farmaci basati su siRNA, passando per PCSK9i orali, lipoproteina(a) e rischio residuo legato ai trigliceridi, emerge chiaramente come la prevenzione cardiovascolare del futuro richieda un approccio integrato, precoce e costruito sulle caratteristiche biologiche del singolo paziente. Un futuro che, come emerso a Rimini, è già iniziato.
