La prima sessione viene aperta dal Dott. Francesco Grossi che sottolinea come le più recenti linee guida della European Society of Cardiology abbiano ridefinito l’approccio alle malattie infiammatorie del cuore, superando la storica separazione tra miocardite e pericardite e proponendo una visione integrata dello spettro infiammatorio cardiovascolare. In questo contesto, la relazione tra infezione, immunità innata, meccanismi autoinfiammatori e predisposizione genetica assume un ruolo centrale sia nella fisiopatologia sia nella stratificazione prognostica. La gestione moderna di queste patologie non può più prescindere da un approccio multidisciplinare basato sull’integrazione tra quadro clinico, biomarcatori, imaging multimodale, biopsia endomiocardica (BEM) e, nei casi selezionati, caratterizzazione genetica ed elettroanatomica. L’obiettivo non è soltanto confermare la diagnosi, ma definire il substrato anatomopatologico, identificare le forme ad alto rischio e orientare precocemente la terapia specifica. Miocardite e pericardite rappresentano un continuum di malattie infiammatorie che possono manifestarsi come forme isolate oppure combinate, spesso con quadri clinici sovrapposti. Le eziologie comprendono cause infettive e non infettive, accomunate dall’attivazione di meccanismi immunitari e infiammatori che coinvolgono miocardio e pericardio. La diagnosi definitiva richiede sempre l’integrazione tra presentazione clinica e criteri strumentali aggiuntivi. Nella miocardite è necessaria una presentazione clinica compatibile associata ad almeno un criterio diagnostico aggiuntivo, mentre nella pericardite sono richiesti più criteri concomitanti. Tali criteri comprendono alterazioni elettrocardiografiche, incremento dei biomarcatori di danno miocardico e infiammazione e reperti compatibili all’imaging, soprattutto alla risonanza magnetica cardiaca (RMN cuore). L’inquadramento clinico rimane fondamentale. Nella miocardite il dolore toracico può simulare una sindrome coronarica acuta, mentre nella pericardite assume tipicamente caratteristiche pleuritiche e posizionali. La dispnea è frequente, soprattutto nei pazienti anziani o con coinvolgimento miocardico esteso. Dal punto di vista aritmico, le tachiaritmie ventricolari sono più suggestive di miocardite, mentre le aritmie sopraventricolari sono più frequenti nelle forme pericardiche. Anche l’elettrocardiogramma riflette il carattere diffuso dell’infiammazione: le alterazioni spesso non rispettano il singolo territorio coronarico e, in presenza di versamento pericardico significativo, i voltaggi possono risultare marcatamente ridotti. Particolare attenzione va posta alle cosiddette “red flags”, spesso rappresentate da sindromi simil-influenzali o gastroenteriche che precedono la manifestazione cardiaca. Dal punto di vista temporale, si definisce acuta una presentazione entro 4 settimane, subacuta tra 4 settimane e 3 mesi, cronica oltre i 3 mesi. La miocardite acuta può evolvere rapidamente verso instabilità emodinamica, severa disfunzione ventricolare sinistra e shock cardiogeno, con necessità di supporto inotropo o meccanico al circolo. Non è raro, inoltre, osservare forme overlap con contemporaneo coinvolgimento miocardico e pericardico, particolarmente comuni nei pazienti con malattie infiammatorie sistemiche. L’eziologia virale rimane predominante. Il danno può essere mediato sia da effetto citotossico diretto sia da attivazione immunitaria secondaria. Tra i virus più frequentemente identificati figurano parvovirus B19 (PVB19) e herpes virus umano 6 (HHV-6). Tra le eziologie batteriche, la tubercolosi mantiene un ruolo rilevante nelle aree endemiche e nei pazienti con infezione da HIV/AIDS. Devono inoltre essere considerate forme specifiche, come quelle post-pericardiotomiche o post-procedurali. La ricerca eziologica sistematica non è indicata routinariamente, fatta eccezione per HBV, HCV, HIV e malattia di Lyme, condizioni nelle quali l’identificazione dell’agente causale modifica significativamente il trattamento. Però, non tutti i soggetti esposti a un agente infettivo sviluppano una malattia infiammatoria cardiaca. La suscettibilità individuale dipende da fattori genetici e dall’attivazione dell’inflammosoma, complesso molecolare cruciale nell’amplificazione della risposta infiammatoria. In questo contesto, l’aumento della PCR rappresenta soltanto un marker aspecifico terminale della cascata infiammatoria. Esiste inoltre un sottogruppo di pazienti con predisposizione genetica a forme recidivanti, soprattutto pericardiche, spesso correlate a malattie autoinfiammatorie monogeniche. Elementi suggestivi includono: familiarità positiva, episodi ricorrenti, persistente incremento della troponina ad alta sensibilità, pattern “ring-like” alla RMN cuore.
Il Dott. Luca Bergamaschi sottolinea come una delle principali innovazioni delle ultime linee guida ESC consista nell’integrazione dei reperti di imaging avanzato ai criteri clinici diagnostici. In particolare, la RMN cuore ha progressivamente sostituito la BEM come strumento diagnostico di prima linea grazie alla capacità di caratterizzare direttamente il tessuto miocardico. L’obiettivo dell’imaging multimodale non è soltanto identificare la presenza di infiammazione, ma definire la natura della lesione anatomica e il rischio prognostico associato. Per questo motivo la RMN cardiaca possiede una classe di indicazione I quando eseguita entro sette giorni dall’esordio clinico. I criteri diagnostici attualmente utilizzati sono quelli di Lake Louise modificati, basati sulla combinazione di almeno un criterio T2, espressione di edema miocardico, e un criterio T1, indicativo di danno miocardico acuto. I mapping miocardici hanno ulteriormente aumentato sensibilità e specificità diagnostica rispetto alle tradizionali sequenze, tra cui la T2-STIR. Il primo elemento cardine è dunque l’edema miocardico (T2), mentre il secondo è il danno miocardico acuto con pattern non ischemico al T1/LGE. Un interessamento esteso con LGE oltre tre segmenti configura il pattern “ring-like”, associato a un rischio significativamente aumentato di complicanze aritmiche. La RMN cuore è inoltre fondamentale nella diagnosi differenziale con la sindrome coronarica acuta, permettendo di distinguere il danno ischemico da quello infiammatorio. Anche la pericardite trova nella RMN una definizione anatomica precisa: il pericardio appare ispessito oltre 3-5 mm, con edema e impregnazione di mezzo di contrasto paramagnetico che possono persistere nelle forme croniche. La metodica consente, quindi, di distinguere forme acute e croniche, identificare malattia attiva o risolta e riconoscere quadri costrittivi. In questo contesto, la TC cardiaca mantiene un ruolo complementare non solo per la ricerca di calcificazioni pericardiche e coronaropatia, ma anche per la caratterizzazione tardiva del danno miocardico tramite distribuzione del mezzo di contrasto iodato. Non solo “diagnosi”, infatti l’imaging multimodale contribuisce anche alla diagnosi eziologica. Alcuni pattern risultano particolarmente suggestivi, come il coinvolgimento “a uncino” del setto interventricolare e della giunzione con il ventricolo destro nelle forme sarcoidotiche e giganto-cellulari, il pattern biventricolare nelle hot-phases di cardiomiopatie aritmogene, l’incremento progressivo dell’LGE al follow-up nelle forme evolutive. La sarcoidosi cardiaca merita un approfondimento dedicato: si tratta di un “grande mimo” che spesso richiede imaging aggiuntivo con PET cardiaca per identificare attività infiammatoria residua e guidare la terapia immunosoppressiva. Alcune cardiomiopatie possono esordire come vere e proprie “hot-phases” infiammatorie, simulando una miocardite acuta. Questo fenomeno è tipico soprattutto delle cardiomiopatie aritmogene a interessamento settale. Riconoscere precocemente tali quadri è cruciale per la prognosi. Il ruolo dell’imaging prosegue anche nel follow-up. Non è sufficiente monitorare l’LGE: i mapping miocardici assumono crescente importanza prognostica. In particolare, il T1 tende a ridursi progressivamente e il T2 dovrebbe normalizzarsi allontanandosi dall’episodio acuto, mentre la persistenza di edema si associa a prognosi peggiore e controindica la ripresa dell’attività fisica. L’imaging, tuttavia, non deve mai essere interpretato in maniera isolata. La corretta gestione richiede un Heart Team multidisciplinare capace di integrare dati clinici, laboratoristici, elettrofisiologici e genetici per definire intensità terapeutica e follow-up.
Il Dott. Piero Gentile ricorda all’audience che, nonostante la crescente centralità della RMN cuore, la biopsia endomiocardica mantiene un ruolo decisivo nei casi complessi, nelle forme fulminanti e nelle situazioni in cui l’identificazione eziologica modifica direttamente la terapia. La principale forza della BEM è la possibilità di ottenere una diagnosi istologica precisa. Questo aspetto è essenziale perché forme differenti di miocardite presentano prognosi e trattamenti radicalmente diversi. Le miocarditi eosinofile e quelle giganto-cellulari costituiscono gli esempi più emblematici. Sebbene la terapia iniziale sia generalmente corticosteroidea, i trattamenti di seconda linea divergono significativamente: nelle forme giganto-cellulari trovano indicazione immunosoppressione aggressiva e timoglobuline, nelle forme eosinofile è necessario trattare la sindrome ipereosinofila sottostante, nella sarcoidosi la terapia è diretta contro la malattia granulomatosa sistemica. Nei pazienti con miocardite fulminante la gestione emodinamica è prioritaria. Nei quadri SCAI-B/C è centrale il supporto inotropo associato alla valutazione precoce di supporti meccanici. Nei pazienti SCAI-D/E il supporto meccanico deve invece essere considerato immediatamente. In questi casi è fondamentale il trasferimento presso Centri Hub con esperienza avanzata, sia per la gestione dello shock sia per l’eventuale esecuzione della BEM. L’indicazione alla biopsia è forte nei pazienti ad alto rischio, caratterizzati da severa disfunzione ventricolare sinistra, aritmie ventricolari, instabilità emodinamica refrattaria; la stessa dovrebbe essere presa in considerazione anche nei pazienti a rischio intermedio in caso di mancata risposta terapeutica. Alcuni quadri istopatologici possiedono caratteristiche estremamente peculiari. Le forme eosinofile, associate ad asma, granulomatosi eosinofila con poliangioite (GPA), malattie infiammatorie croniche o antibiotici β-lattamici, possono mostrare LGE subendocardico (anche diffuso) per infiltrazione eosinofila e trombosi intraventricolare. Nella sarcoidosi cardiaca, invece, la PET riveste un ruolo diagnostico centrale; in tali pazienti la sensibilità della BEM convenzionale è relativamente bassa (circa il 25%), ma può aumentare fino al 50% con biopsia CARTO-guidata. Nei pazienti con linfadenopatia sospetta, inoltre, la biopsia linfonodale può rappresentare un’alternativa diagnostica meno invasiva. Le miocarditi giganto-cellulari sono probabilmente le forme che più beneficiano della biopsia precoce. Se eseguita entro le prime due settimane dall’esordio, la BEM raggiunge sensibilità comprese tra 80% e 93% con un risvolto prognostico positivo. Negli ultimi anni è emersa una nuova entità clinica destinata ad acquisire crescente rilevanza: la miocardite associata agli immune checkpoint inhibitors (ICI), caratterizzata da prognosi severa e importante impatto clinico.
Il confine tra miocardite e hot-phase di cardiomiopatia aritmogena appare oggi sempre meno netto, afferma la Dott.ssa Michela Casella. Numerose evidenze suggeriscono che alcune forme infiammatorie rappresentino l’espressione iniziale di una cardiomiopatia geneticamente determinata. In questo scenario, il mappaggio elettroanatomico ha assunto un ruolo crescente sia diagnostico che prognostico. Le linee guida gli attribuiscono un’indicazione 2A quando utilizzato per guidare la BEM. Il principio è semplice: il voltaggio miocardico riflette indirettamente l’integrità tissutale miocardica, dove le aree a basso voltaggio identificano un tessuto alterato, anche se non necessariamente correlano in maniera lineare con la fibrosi istologica. In questo contesto, la BEM CARTO-guidata aumenta sensibilità e specificità diagnostica, ma con importanti differenze tra miocardite e cardiomiopatia: nella miocardite è possibile identificare infiltrato infiammatorio anche in aree elettroanatomicamente normali, nelle cardiomiopatie aritmogene solo le aree a basso voltaggio corrispondono più costantemente a tessuto patologico. Il mappaggio possiede inoltre un forte valore prognostico. Infatti, parametri quali estensione delle aree a basso voltaggio, potenziali tardivi, frazionamento degli stessi, disomogeneità elettrica tissutale e differenza temporale tra mappa unipolare e bipolare correlano tutti con il rischio aritmico al follow-up. Sul piano genetico emerge una distinzione relativamente tipica, dove le mutazioni desmosomiali sono fortemente associate a un fenotipo ricorrente e aritmico mentre mutazioni sarcomeriche, come la titina, all’inesorabile progressione verso la cardiomiopatia dilatativa. Il sospetto di cardiomiopatia sottostante deve essere elevato nei pazienti giovani con miocarditi ricorrenti, familiarità positiva per cardiomiopatia e morte cardiaca improvvisa, coinvolgimento biventricolare (e/o eminentemente destro), incremento progressivo dell’LGE al follow-up. In questi casi l’indagine genetica assume un ruolo decisivo nella diagnosi differenziale tra miocardite acuta e “hot-phase” di cardiomiopatia aritmogena. Dal momento che il mappaggio elettroanatomico, pur estremamente utile, non fornisce informazioni dirette sulla presenza e sull’estensione della fibrosi, occorre adottare un approccio integrato tra imaging multimodale, analisi genetica, esame istologico su campione bioptico e mappaggio elettronatomico all’interno di una valutazione specialistica multidisciplinare. Per concludere, le malattie infiammatorie cardiache rappresentano oggi un ambito in profonda evoluzione, nel quale la semplice distinzione tra miocardite e pericardite è stata superata da una visione integrata e dinamica. L’imaging multimodale, in particolare la RMN cuore, ha trasformato radicalmente l’approccio diagnostico e prognostico, riducendo il ricorso sistematico alla biopsia endomiocardica ma senza sostituirne il ruolo nei pazienti ad alto rischio o nelle forme eziologicamente complesse. Parallelamente, l’identificazione dell’overlap con le cardiomiopatie aritmogene e il crescente peso della predisposizione genetica stanno modificando profondamente il concetto stesso di miocardite. La sfida attuale non consiste più soltanto nel riconoscere l’infiammazione cardiaca, ma nel definirne il substrato biologico, prevederne l’evoluzione e personalizzare il trattamento attraverso un approccio multidisciplinare integrato.
La Dott.ssa Giulia Maria Frigo ricorda che la gestione clinica delle sindromi infiammatorie mio-pericardiche si basa innanzitutto sulla stratificazione del rischio, che guida ospedalizzazione, monitoraggio e trattamento. I pazienti a rischio intermedio o alto devono essere ricoverati, mentre nei casi a basso rischio l’ospedalizzazione può essere considerata dopo un periodo di osservazione clinica e telemetrica; in ogni caso è necessario un follow-up precoce presso ambulatori dedicati. Le forme fulminanti, caratterizzate da aritmie minacciose per la vita, shock cardiogeno o severa disfunzione ventricolare sinistra, richiedono trasferimento in centri di terzo livello per supporto farmacologico e/o meccanico avanzato oltre che per il completamento diagnostico. I pazienti a rischio alto necessitano di ambiente intensivo, mentre quelli a rischio intermedio possono essere gestiti in degenza ordinaria con monitoraggio telemetrico continuo; in tale contesto potrebbero afferire anche quei pazienti inizialmente a basso rischio che, al monitoraggio, abbiano mostrato aritmie e/o un’evolutività del quadro clinico meritevole di approfondimento diagnostico. In ogni caso, la terapia deve essere guidata dalla presentazione clinica. Nei pazienti con dolore toracico prevale l’approccio antinfiammatorio, spesso per concomitante interessamento pericardico. Nei pazienti con scompenso cardiaco deve essere avviata precocemente, appena ottenuta la stabilità emodinamica, la terapia medica ottimizzata dello scompenso (GDMT), con monitoraggio della funzione ventricolare sinistra almeno nei primi sei mesi dopo l’evento acuto. Le aritmie vengono trattate principalmente con β-bloccanti, anch’essi generalmente mantenuti per almeno sei mesi prima di una rivalutazione clinica e strumentale specialistica. La terapia immunosoppressiva può essere considerata nelle miocarditi fulminanti e nelle forme non infettive, sebbene le evidenze rimangano limitate e basate soprattutto sull’opinione di esperte. Quello che è certo, è che tale terapia non trova indicazione nelle forme a basso rischio né nelle miocarditi virus-positive con replicazione virale attiva documentata alla biopsia endomiocardica. Il TIMIC study aveva mostrato che, nei pazienti con cardiomiopatia infiammatoria cronica virus-negative, dopo sei mesi di terapia convenzionale, l’immunosoppressione migliorava la volumetria e la funzione del ventricolo sinistro, riducendo contestualmente l’entità dell’infiltrato infiammatorio. Il follow-up a lungo termine, pari a 20 anni, ha evidenziato minori eventi cardiovascolari, una minore necessità di trapianto cardiaco e impianto di ICD nei pazienti trattati. Studi più recenti, pur senza mostrare chiari vantaggi prognostici, erano gravati da importanti bias di selezione a sfavore del gruppo immunosoppresso. L’utilizzo di anakinra per ridurre le complicanze nella miocardite acuta, valutato nello studio ARAMIS, si è dimostrato sicuro ma non efficace, mentre le immunoglobuline non dispongono ancora di evidenze definitive. Attualmente il paradigma terapeutico tende a riservare l’immunosoppressione ai pazienti ad alto rischio, con marcata attività infiammatoria e limitata fibrosi. Nelle miocarditi correlate agli immune checkpoint inhibitors è indicata la sospensione dell’immunoterapia associata a corticosteroidi e immunosoppressione; nelle forme associate a malattie infiammatorie sistemiche è fondamentale il trattamento della patologia di base. Le miocarditi virali, invece, generalmente non richiedono terapia antivirale, salvo eccezioni come la terapia anti-retrovirale per HIV e oseltamivir per i virus influenzali.
Il Prof. Antonio Brucato ricorda che la gestione della pericardite mantiene criteri di ricovero ben definiti, tra cui una temperatura corporeo oltre i 38 °C, un decorso subacuto o cronico, una mancata risposta alla terapia, la presenza di versamento pericardico oltre 20 mm e, chiaramente, il tamponamento cardiaco. A differenza degli adulti, i pazienti pediatrici vengono generalmente ricoverati e negli anziani la presentazione è spesso dominata dalla dispnea. Un particolare gruppo di pazienti sono quelli con PCR persistentemente negativa che raramente necessitano di ospedalizzazione. In ogni caso, la terapia di fondo resta costituita da FANS, colchicina e corticosteroidi. I FANS vengono somministrati preferibilmente per via orale ogni otto ore; nei casi più severi possono essere utilizzati per via endovenosa, soprattutto l’indometacina. Nei pazienti con cardiopatia ischemica l’acido acetilsalicilico rimane il farmaco di scelta, ma a dosaggi antinfiammatori. La colchicina deve essere prescritta a dosaggio adeguato al peso corporeo e alla funzione di filtrazione renale. I corticosteroidi devono essere utilizzati con cautela, infatti il tapering deve essere lento e guidato da sintomi e PCR, poiché una sospensione precoce aumenta significativamente il rischio di recidiva. Nei trattamenti prolungati, che possono durare diversi mesi, è raccomandata la profilassi con vitamina D e bifosfonati per ridurre il rischio di complicanze ossee. Nei casi refrattari e altamente infiammatori l’anakinra rappresenta un’opzione molto efficace, ed è particolarmente utile nei pazienti fragili, plurime comorbidità cardiache, respiratorie e renali oltre che controindicazioni ai FANS; il suo tapering deve tuttavia essere estremamente graduale. L’idrossiclorochina può essere impiegata come farmaco steroid-sparing, soprattutto in associazione a colchicina, che pur avendo un onset d’azione molto lento, pari a circa 2-3 mesi, presenta un ottimo profilo di sicurezza dal momento che non esercita alcun effetto sull’intervallo QT.
La Dott.ssa Troccoli mostra che il rischio aritmico globale della miocardite acuta è relativamente basso, intorno al 3%, ma alcune forme a esordio aritmico presentano elevato rischio di recidiva, soprattutto nel primo anno. Tale rischio è particolarmente elevato nella sarcoidosi cardiaca, nella miocardite giganto-cellulare e nelle forme correlate a immune checkpoint inhibitors. Nella fase acuta i meccanismi aritmici sono prevalentemente infiammatori, mentre nel follow-up il substrato fibrotico assume un ruolo dominante. È emersa inoltre una predisposizione genetica, soprattutto legata a varianti desmosomiali come la desmoplachina, tanto che specifiche red flags cliniche, come la familiarità per cardiomiopatia e morte cardiaca improvvisa, l’esordio nel peripartum, miocarditi acute precedenti, l’elevata incidenza di aritmie ventricolari e la costante dismissione di hs-Tn oltre la fase acuta, dovrebbero indirizzare verso counselling genetico. In questi pazienti l’indicazione all’ICD tende a essere più precoce, anche in presenza di funzione sistolica relativamente conservata. La stratificazione del rischio aritmico si basa principalmente sulla presenza di mutazioni genetiche patogenetiche, come la desmoplachina e il fosfolambano, l’LGE in sede settale, antero-settale e “ring-like” oltre che l’edema residuo, la persistenza disfunzione ventricolare sinistra, la presenza di aritmie ventricolari e blocchi atrio-ventricolari di alto grado, anche se nessun singolo parametro si è dimostrato finora predittore definitivo di eventi aritmici futuri. Appurato che nei pazienti che si presentano con aritmie ventricolari sintomatiche e/o blocchi atrio-ventricolari avanzati nel contesto di forme gigantocellulari o sarcoidotiche e severa persistente disfunzione ventricolare sinistra appare indicato un impianto precoce dell’ICD, in tutti gli altri casi il timing dell’impianto è generalmente prudente, con una finestra di osservazione di circa 3-6 mesi. In tale periodo può trovare indicazione il defibrillatore indossabile (LifeVest) come “bridge to decision”, riservandosi di decidere se impiantare o meno al termine dell’osservazione, quando la persistenza di aritmie ventricolari, la persistenza di LGE e di disfunzione ventricolare sinistra potrebbero orientare verso l’impianto di un dispositivo di defibrillazione in prevenzione primaria.
Il Prof. Imazio sottolinea rapidamente che le nuove linee guida pongono grande attenzione al “return to play” dello sportivo con pregressa miocardite acuta. Infatti, circa il 75% delle miocarditi acute risulta a basso rischio e decorso non complicato, mentre il restante 25% presenta complicanze meccaniche e/o aritmiche sia all’esordio che al follow-up. Appare chiaro che l’astensione dall’attività fisica deve proseguire fino a completa remissione clinica, documentata mediante risoluzione dei sintomi, normalizzazione del tracciato ECGrafico e dei biomarcatori di danno cardiaco, oltre che la risoluzione dell’edema alla RMN cardiaca. Nelle forme lievi il ritorno all’attività può avvenire dopo circa un mese, mentre nelle forme più severe possono essere necessari almeno 3-6 mesi. La RM cardiaca è centrale nel timing del ritorno allo sport: l’edema può persistere per settimane, mentre la persistenza di LGE oltre 3-6 mesi suggerisce evoluzione fibrotica più che infiammazione attiva. In assenza di edema e LGE residuo, la ripresa dell’attività fisica può essere considerata sicura. L’approccio raccomandato è fortemente individualizzato (“one size does not fit all”) e graduale, superando il concetto rigido, mutato anche dalle linee guida COCIS, di sospensione uniforme e indiscriminata dall’attività sportiva per tutti i pazienti.
