Il 57esimo Congresso Nazionale ANMCO si apre il 7 maggio nella Sala Anfiteatro con il Master sulla fibrillazione atriale alla presenza dei moderatori Alfredo Madrid e Gianfranco Tortorici. Antonio Rossillo affronta il tema affascinante delle chiavi fisiopatologiche alla base della fibrillazione atriale, cioè il “triangolo di Coumel” (teorizzato dall’aritmologo francese Philippe C.): substrato, trigger e fattori che li modulano. Inoltre, fondamentale è il meccanismo di rientro ed in alcuni casi triggerato. Nel 1998 viene individuato da Haissaguerre il focus del trigger nelle vene polmonari (“Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins”; N Engl J Med; 1998): per caratteristiche elettriche specifiche delle stesse il rientro qui localizzato è perciò altamente più probabile. Negli ultimi anni ci si è concentrati su “altri” meccanismi fisiopatologici, quali la “cardiomiopatia atriale” che si focalizza sull’alterazione del substrato (che può progredire sino alla fibrosi endoatriale e ad un cambiamento elettrico più marcato, che facilita l’innesco di rientri), l’obesità e l’infiammazione favorita dal consumo di alcol o scatenata dalla cascata citochinica negli interventi di cardiochirurgia.
Prosegue Stefano Aquilani con la diagnosi precoce, sinora guidata dalla sintomatologia mediante l’utilizzo di ECG Holter delle 24-48 ore. Negli ultimi anni si è osservato un cambio di paradigma: da un modello basato sul monitoraggio episodico guidato dal sintomo ad un monitoraggio continuo. Pertanto, si è ottenuto un progressivo incremento dell’utilizzo di dispositivi indossabili (es. smartwatch) anche in popolazioni a basso rischio e ad un conseguente aumento di falsi positivi, artefatti di segnale. L’intelligenza artificiale ci può aiutare nel processo di “filtro” necessario a interpretare ed eventualmente eliminare l’enorme mole di dati, spesso inutili (es. falsi positivi). Il loop recorder rimane il gold standard nella sincope inspiegata e nello stroke criptogenetico. Nel futuro lo scopo dell’intelligenza artificiale sarà l’integrazione tra il ragionamento clinico ed i sistemi informativi degli ospedali (da “black” a “white box”).
Margherita Padeletti affronta il tema della stratificazione del rischio oggi: “oltre lo score CHA2DS2-VA”. Presenta infatti alcune criticità, ad es. nella valutazione dell’età, che è variabile continua, ma viene considerata in modo dicotomico. Ciononostante, altri score, come l’ABC-AF risk, non si sono dimostrati superiori nella vita reale al CHA2DS2-VA. Nella cardiomiopatia ipertrofica o amiloidosi, ove pesa molto il rimodellamento atriale legato alla cardiomiopatia, il CHA2DS2-VA non è stato validato. Anche i pazienti con cancro attivo ove contano molto l’infiammazione e lo stato protrombotico, non possono essere valutati con il CHA2DS2-VA. Inoltre, gli score vanno rivalutati più volte nel tempo nello stesso paziente. Uno studio di Aminorroaya del 2025 (European Heart Journal) ha usato l’intelligenza artificiale per predire il rischio di fibrillazione atriale e tromboembolico, dando risultati migliori del CHA2DS2-VA; c’è, però, da precisare che gli studi di IA non sono stati validati prospetticamente, ma solo retrospetticamente. Il concetto di “gemello digitale” (“digital twin”), che rappresenta un modello di previsione di rischio tromboembolico basato su imaging ed elettrocardiografia (es. avatar del paziente), potrà probabilmente in futuro rappresentare davvero lo score più adeguato!
Francesco Lo Iudice ci parla delle metodiche di imaging (ecocardiografia, cardio-TC, RMN miocardica). Possono fornire valide informazioni per pazienti a rischio di FA, nella stratificazione dell’FA e supporto nelle procedure di cardiologia interventistica. Nell’ambito dei pazienti a rischio di FA sono stati individuati parametri innovativi, quali lo strain atriale di reservoir e l’insufficienza mitralica funzionale atriale. L’ecocardiografia transesofagea e la cardio-TC sono di grande ausilio in cardiologia interventistica per la ricerca di trombosi, per guidare l’ablazione transcatetere e la chiusura di auricola sinistra. L’ecocardiografia transesofagea può essere sostituita dall’ecografia intracardiaca, associata alla cardio-TC preoperatoria. Infine, la RMN miocardica può aiutare nella fibrosi atriale (es. post-procedurale) e come alternativa alla cardioTC per lo studio dell’anatomia atriale sinistra.
Nella seconda parte del Master proseguono i moderatori Michele Massimo Gulizia e Agata Maria Floresta. Fabrizio Guarracini ci ricorda che, dosaggi, interazioni e gestione degli anticoagulanti spesso riguardano scenari complessi (es. popolazioni speciali, es. trattamento dialitico; anziani fragili predisposti alle cadute). Richiamando alla memoria uno statement di John Camm del 2017, molti pazienti nella vita reale non vengono anticoagulati, ricevono una posologia sottodosata, incorrono in bassa compliance terapeutica e tasso non indifferente di emorragie maggiori. Specialmente in questi casi andranno valutate opzioni terapeutiche alternative (es. chiusura dell’auricola sinistra). Ennio Pisanò ci parla dello stato dell’arte dell’ablazione transcatetere: le ultime linee guida europee del 2024 indicano con classe IA l’ablazione transcatetere, quando la fibrillazione atriale parossistica/persistente è associata a sintomi. L’elettroporazione ha ulteriormente ridotto i tempi procedurali e i tassi di complicanza.
Raimondo Calvanese si focalizza su fibrillazione atriale e scompenso cardiaco, spesso associati. Pertanto nel paziente con disfunzione ventricolare sinistra a rischio di tachicardiomiopatia è consigliata una strategia precoce di controllo del ritmo, in primis con ablazione trancatetere (classe I B). L’ablazione transcatetere va valutata anche nel paziente asintomatico (o più realisticamente pseudo-asintomatico!), poiché rappresenta una DMT (disease-modifying therapy): riduce la progressione dalla forma parossistica alla persistente e quindi i conseguenti cambiamenti morfo-funzionali negativi.
Giuseppe Sgarito chiude il Master, affrontando il tema controverso dell’indicazione all’ ablazione transcatetere nel paziente over 75, che non mostra vantaggi prognostici rispetto alla terapia farmacologica. L’ablazione nell’over 75 può essere però vantaggiosa in casi selezionati (ad es. FA farmaco-refrattaria, specie se con metodica a campo pulsato), con basso grado di fragilità.
