Nel corso della sessione “Cardiomiopatia ipertrofica: sfide cliniche”, moderata da Franco Cecchi (Firenze) e Attilio Iacovoni (Bergamo), si sono susseguiti contributi di altissimo profilo scientifico che hanno evidenziato la crescente complessità della gestione della cardiomiopatia ipertrofica (HCM) e le opportunità che la moderna medicina personalizzata offre per affrontarla.
La Prof.ssa Cristina Chimenti (Roma) ha aperto la sessione con una relazione centrata sulla variabilità fenotipica della malattia, sottolineando come l’ipertrofia ventricolare sinistra possa rappresentare il comune denominatore di quadri clinici differenti.
L’approccio a “red flag” alla diagnosi differenziale richiede di prendere in considerazione:
- Età del paziente
- Pattern di ereditarietà
- Esami di laboratorio
- Segni e sintomi extracardiaci
- ECG
- Ecocardiogramma
- Risonanza magnetica cardiaca
- Eventuali esami aggiuntivi (scintigrafia cardiaca)
La risonanza magnetica cardiaca si conferma in questo contesto l’esame dirimente per un corretto inquadramento. Tra le condizioni che possono mimare o confondersi con HCM vi sono la malattia di Anderson-Fabry, l’amiloidosi cardiaca, le cardiomiopatie da accumulo di glicogeno, ma anche forme ipertensive o da esercizio. Una diagnosi errata può comportare approcci terapeutici inappropriati: da qui l’importanza dell’integrazione tra clinica, imaging avanzato e genetica.
Sul tema degli strumenti diagnostici è intervenuta la Prof.ssa Benedetta Carla De Chiara (Milano), che ha aperto la relazione con una domanda provocatoria: perché sbagliamo ancora? Un aspetto importante è il timing con cui il paziente si presenta all’osservazione del clinico. Una valutazione in fase troppo precoce di malattia può portare a sottovalutare i segni iniziali della patologia.
La Prof.ssa Carla Lofiego (Ancona) ha affrontato il tema della stratificazione del rischio, sottolineando la necessità di un approccio integrato. Gli studi osservazionali sia europei che americani mostrano una riduzione della mortalità associata alla cardiomiopatia ipertrofica e una sopravvivenza più lunga dopo la diagnosi. Gli eventi clinici che modificano la storia clinica della malattia e di cui è necessario stratificare il rischio sono:
- Progressione a scompenso cardiaco avanzato classe NYHA 3-4
- Morte improvvisa
- Insorgenza di fibrillazione atriale e stroke
La progressione a scompenso cardiaco avanzato può avvenire mediante una evoluzione in senso dilatativo ipocinetico o in senso restrittivo. Nel registro SHARE la forma di cardiomiopatia ipertrofica con disfunzione sistolica (HCM-LVSD) ha interessato circa l’8% dei pazienti con HCM. Il substrato genetico ha giocato un ruolo sia nella prognosi (in presenza di varianti sarcomeriche multiple), sia nel rischio di sviluppare la forma HCM-LVSD (in particolare con mutazioni dei filamenti sottili).
Per quanto riguarda la stratificazione del rischio di morte improvvisa, le più recenti linee guida ESC (2022) prevedono l’impiego di score predittivi, in combinazione con parametri ecocardiografici, dati da CMR e genetica. In particolare, la presenza di fibrosi estesa (LGE >15%) si correla a un rischio aritmico aumentato e può guidare la decisione sull’impianto di defibrillatori (ICD) (O’Mahony C et al., Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20).
A chiudere la sessione è stato il Prof. Franco Cecchi (Firenze), con un intervento sugli approcci terapeutici innovativi. Il paradigma terapeutico sta cambiando: accanto alla terapia medica tradizionale, basata su beta-bloccanti e disopiramide, si affacciano nuove strategie farmacologiche. Il mavacamten, un modulatore della miosina cardiaca, ha dimostrato nei trial EXPLORER-HCM e VALOR-HCM di ridurre il gradiente ventricolare sinistro, migliorare la capacità funzionale e la qualità di vita dei pazienti con HCM ostruttiva (Olivotto I et al., Lancet. 2020;396(10253):759-69). Anche aficamten, attualmente in fase di studio, mostra risultati promettenti.
Per chiudere la relazione, il Prof. Cecchi ha illustrato le possibili evoluzioni terapeutiche future. Presso il Cleveland Clinic HCM Center è in corso il trial MyPEAK-1, prima sperimentazione clinica sull’uomo della terapia genica TN-201 per la cardiomiopatia ipertrofica (HCM) causata da mutazioni del gene MYBPC3. TN-201 utilizza un vettore AAV9 per veicolare una copia funzionale del gene direttamente nel miocardio, al fine di ripristinare l’espressione della proteina cMyBP-C. Lo studio di fase 1b, open-label e a incremento di dose, valuta sicurezza, tollerabilità, espressione del transgene e segnali preliminari di efficacia in adulti con HCM non ostruttiva e defibrillatore impiantabile. I risultati sono attesi nel 2025. Se confermata, TN-201 potrebbe rappresentare un trattamento risolutivo con singola somministrazione.
La discussione ha messo in evidenza come il percorso diagnostico e terapeutico della HCM debba oggi necessariamente essere affidato a centri esperti, capaci di integrare competenze cliniche, strumentali e genetiche. La cardiomiopatia ipertrofica, un tempo considerata una malattia monolitica e rara, è oggi una condizione sfaccettata che richiede “precisione” in ogni fase: dalla diagnosi al follow-up, dalla terapia alla consulenza genetica.
Referenze:
- Olivotto I, et al. Lancet. 2020;396(10253):759-769.
- O’Mahony C, et al. Eur Heart J. 2014;35(30):2010-2020.
- Ho CY, et al. Circulation. 2018;138(2):139-148.
