Ampio spettro clinico, ruolo centrale della risonanza e attenzione ai casi silenti
Nel corso della sessione dedicata alla miocardite, la dott.ssa Leone ha aperto i lavori definendo questa condizione come “la grande simulatrice”: un’infiammazione del muscolo cardiaco con eziologie molteplici – infettive, farmacologiche, immunitarie – e un ventaglio ampio di manifestazioni cliniche. Si va dalle forme subcliniche, con modesto rialzo troponinico post-infezione o post-vaccinazione, fino alle miocarditi fulminanti con shock cardiogeno.
Un tema delicato riguarda i rari casi di miocardite post-vaccino COVID-19, per i quali sono state ipotizzate cause immunogenetiche, come la predisposizione HLA o la cross-reattività con le proteine spike. Alcune forme mimano un infarto miocardico, presentandosi con dolore toracico e alterazioni ECG. È stato citato lo studio di Yilmaz et al. (2008), che ha evidenziato vasospasmo nei pazienti con miocardite da parvovirus B19, noto per il suo tropismo endoteliale (Immagine 1).
Il legame tra cardiomiopatia aritmogena e infiammazione è oggi riconosciuto, in particolare nel contesto del cosiddetto hot phase phenomenon, una manifestazione acuta con modificazioni ECG, rialzo enzimatico e dolore toracico, spesso confondibile con miocardite. Altre presentazioni includono sincopi da aritmie o blocchi AV, in patologie come Chagas, Lyme o Sarcoidosi.
Sul piano terapeutico, la gestione acuta richiede un trattamento mirato alla causa e un supporto emodinamico nelle forme severe (Immagine 2). Dati recenti sottolineano i benefici della combinazione precoce di ECMO e sistemi di unloading nei pazienti in shock.
RMN, predittori e follow-up: il punto della dott.ssa Grosu
Nel suo intervento, la dott.ssa Grosu ha presentato i risultati di uno studio retrospettivo su 248 pazienti (età media: 34 anni), con un follow-up mediano di 4,7 anni, volto all’identificazione di marcatori prognostici. I pazienti che hanno sviluppato eventi avversi erano già all’esordio più compromessi, con disfunzione ventricolare sinistra, aritmie o LGE settale alla RMN.
La risonanza magnetica cardiaca si conferma il cardine diagnostico nelle forme non fulminanti, rilevando LGE non ischemico nell’88% dei casi e segni di edema (T2-STIR) nel 74%. In oltre la metà dei pazienti si osservava incremento del T1 mapping e del volume extracellulare (Immagine).
La presenza di LGE esteso è associata a peggior prognosi, e in questi casi l’uso dei beta-bloccanti appare indicato (Immagine).
Interessante anche il ruolo del QRS frammentato all’ECG, correlato alla sede della fibrosi evidenziata alla RMN (Immagine).
Il follow-up nell’esperienza del centro di Bergamo prevede un controllo entro 3 mesi dalla dimissione, con ECG dinamico e test da sforzo, oltre a una nuova RMN a distanza di almeno 6 mesi. I predittori di eventi avversi restano: shock cardiogeno, aritmie ventricolari e frazione d’eiezione <50%.
Le “zone grigie” della miocardite: il Prof. Imazio apre il dibattito
Chi è il colpevole? Se lo è chiesto il Prof. Imazio nella sua relazione, sottolineando come solo una quota minoritaria di miocarditi riconosca una chiara origine virale. Più frequenti sono le forme autoimmuni, farmacologiche o idiopatiche. Le presentazioni sono variabili: circa il 75% dei casi ha decorso benigno, mentre il restante 25% si complica.
Un importante position paper (Keren et al.) ha ridefinito il percorso diagnostico: sospetto clinico (sintomi, ECG, biomarker, ecocardiogramma), conferma con RMN e biopsia endomiocardica solo nei casi severi (Immagine 3).
Quest’ultima permette la tipizzazione istologica, fondamentale per orientare la terapia (Immagine 4).
Sul fronte terapeutico, si evidenzia la scarsità di evidenze solide. La terapia rimane sintomatica nella maggior parte dei casi: antinfiammatori, farmaci per scompenso, immunosoppressori solo in casi selezionati (esclusa infezione attiva). Il supporto meccanico è indicato nei pazienti instabili con pronto referral ai centri hub.
Infine, un monito: la miocardite silente può essere una causa sottostimata di morte improvvisa nei giovani adulti, pertanto i pazienti, specialmente giovani, con storia di aritmie ventricolari non altrimenti giustificate, meritano un approfondimento diagnostico clinico e strumentale per riconoscere precocemente tali forme patologiche ed intervenire con terapie protettive.
