L’incontro, organizzato congiuntamente da ANMCO, GISE e SICCH, ha affrontato con approccio integrato le sfide nella gestione di pazienti affetti da scompenso cardiaco e patologie valvolari complesse. La sessione ha messo in evidenza l’importanza della sinergia tra cardiologia clinica, interventistica e chirurgia cardiovascolare, in un contesto in cui la valutazione del rischio, il corretto timing terapeutico e la personalizzazione dell’approccio sono fondamentali per ottimizzare gli esiti clinici.
Il dott. Alessandro De Leo ha aperto i lavori affrontando il delicato tema della stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente, una delle condizioni più controverse nella pratica clinica. La definizione di tale condizione è data dal riscontro di un’area valvolare minore uguale a 1 cmq, un gradiente medio minore-uguale a 40 mmHg e il riscontro di uno Stroke Volume Index minore di 35 ml/mq. La stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente viene definita classica quando si evidenzia una frazione di eiezione al di sotto del 50%, paradossa quando invece è maggiore/uguale del 50%
Si può riassumere che il cuore nelle due patologie generalmente si presenta in maniera differente: nella stenosi aortica classica low-flow low-gradient vi è una dilatazione ventricolare, mentre nella paradossa, il ventricolo si presenta ipertrofico, con piccoli volumi, un ridotto Stroke Volume, talvolta nel contesto di amiloidosi cardiaca e con alte pressioni di riempimento. (FIGURA 1)
Per una corretta diagnosi è importante la meticolosità delle misurazioni ecocardiografiche con un corretto allineamento durante il campionamento Doppler e una attenta misurazione dell’LVOT e dello Stroke Volume. Nel caso di frazione di eiezione ridotta con una piccola area valvolare, è opportuno identificare se la patologia risiede nella disfunzione ventricolare per se piuttosto che nella riduzione vera e propria dell’area valvolare. Metodiche come ecostress con Dobutamina e metodiche di secondo livello come l’analisi del Calcium score con TC, consentono la diagnosi differenziale fra le diverse forme di stenosi aortica low flow-low gradient.
Il dilemma “TAVI sì o TAVI no” non ha una risposta univoca: la diagnosi differenziale tra vera stenosi severa e pseudo-severità richiede una valutazione integrata con ecocardiografia da stress, valutazione del flusso e imaging avanzato, ma soprattuto una attenta analisi delle caratteristiche del paziente. (FIGURA 2)
Il dott. Andrea Montalto ha invece analizzato l’approccio all’insufficienza mitralica primitiva, sottolineando come la chirurgia rimanga il Gold Standard in pazienti con rischio operatorio accettabile e morfologia favorevole. La valvola mitrale è certamente la struttura cardiaca più complessa. Alla sua continenza partecipano numerose strutture anatomiche e l’alterazione di una di queste può portarne alla compromissione. Resta una valvola complessa soprattutto nella patologia primitiva e il trattamento in questo caso non è sempre lineare. Il relatore ha illustrato magistralmente diversi tipi di approcci chirurgici e non, più o meno tradizionali. Il substrato comune a tutte le metodiche resta inevitabilmente l’analisi delle condizioni extravalvolari che possono condizionare la scelta dell’intervento e l’outcame del paziente. Ad esempio, l’evidenza di una disfunzione del ventricolo destro e di ipertensione polmonare, possono peggiorare la prognosi con un successivo failure della metodica chirurgica (FIGURA 3). La selezione del trattamento richiede oggi una valutazione in Heart Team, con un bilancio tra anatomia valvolare, comorbidità e aspettative del paziente.
Il dott. Sergio Berti ha, invece, approfondito la gestione dell’insufficienza mitralica funzionale, una condizione tipicamente associata a scompenso cardiaco e rimodellamento ventricolare sinistro. Il momento dell’intervento rappresenta una delle variabili più critiche. I dati dello studio COAPT hanno dimostrato che un trattamento transcatetere precoce, in pazienti ottimizzati farmacologicamente ma ancora sintomatici, è in grado di ridurre la mortalità e le riospedalizzazioni per scompenso rispetto alla terapia medica da sola. Tuttavia, il trial MITRA-FR ha mostrato risultati contrastanti, mettendo in luce l’importanza di una selezione rigorosa basata su criteri ecocardiografici e volumetrici precisi (N Engl J Med, 2018). Il RESHAPE HF 2, non ha dimostrato una riduzione della mortalità nel gruppo di pazienti sottoposto a trattamento. Questi studi hanno suggerito un approccio “volume-based” e in questo contesto, il timing dell’intervento risulta cruciale: né troppo presto da risultare inefficace, né troppo tardi da rendere irreversibile il danno ventricolare (FIGURA 4).
Infine, sono stati illustrati i limiti dell’approccio percutaneo e le possibili complicanze rispetto ad approccio chirurgico: uno fra questi l’insufficienza residua e/o la stenosi successiva a impianto di più clip.
Il dott. Domenico Paparella ha affrontato un tema spesso trascurato ma di crescente rilevanza: l’insufficienza tricuspidalica. Per anni considerata una “valvola dimenticata”, oggi la tricuspide è al centro dell’attenzione scientifica grazie allo sviluppo di soluzioni transcatetere dedicate. L’intervento precoce in pazienti sintomatici con dilatazione significativa dell’anulus e segni di congestione sistemica può portare a miglioramenti funzionali rilevanti. Dati provenienti da registri multicentrici come TRILUMINATE hanno mostrato risultati incoraggianti, aprendo la strada a una maggiore considerazione di questa patologia.
Nonostante oggi se ne parli in modo più consapevole, spesso il timing di intervento resta un interrogativo importante. Nella pratica clinica, soprattutto in pazienti con recenti ospedalizzazioni per edema polmonare acuto o riacutizzazione di scompenso cardiaco, l’entità del rigurgito tricuspidalico può essere variabile e rispondere notevolmente alla sola terapia medica, rendendo difficoltosa la quantificazione del difetto e dunque della indicazione al trattamento. A tal proposito alcuni score recentemente pubblicati come il TRI-SCORE, hanno sottolineato quali sono gli elementi che aumentano il grado di rischio del paziente.
L’accesa discussione finale ha evidenziato l’importanza del lavoro in team multidisciplinare. Il ruolo del Heart Team emerge come garanzia di una presa in carico globale, non solo per la scelta della strategia procedurale, ma anche per la pianificazione del follow-up e la gestione delle comorbidità.
In conclusione, la sessione ha dimostrato come la disponibilità di numerose strade terapeutiche, sia in ambito chirurgico che interventistico, rappresenti una risorsa preziosa che va utilizzata con il giusto tempismo, accuratezza diagnostica e competenza tecnica.
