La sessione moderata dai Dottori Federico Conrotto e Filippo Russo si divide in due parti fondamentali, la prima incentrata sulla valvola aortica, ed inizia con una relazione molto interessante del Dottor Bruno Loi sulla TAVI e gli approcci chirurgici ibridi per la gestione della stenosi aortica. Dal 2002 al 2013 si è verificata un’evoluzione degli accessi utilizzati per tale procedura. L’accesso transapicale/transaortico è ritenuto vantaggioso in termini di esperienza, alquanto consolidata, e in termini anatomici per la vicinanza alla valvola aortica, ma può considerarsi problematico per le calcificazioni aortiche e la possibile interferenza con la mitrale. L’accesso transcarotideo implica un isolamento chirurgico semplice e un percorso breve e rettilineo, a patto che non vi sia stenosi o patologia controlaterale. L’accesso transascellare/trans-succlavio comporta un basso rischio emorragico e una deambulazione precoce a discapito della vicinanza del plesso brachiale e del rischio di stroke elevato. L’accesso transcavale ha come vantaggio quello di essere un accesso percutaneo ma la sua attuazione richiede la presenza di un’aorta priva di calcio, il posizionamento di un dispositivo di chiusura permanente e come complicanza associata l’ematoma retroperitoneale. La selezione di pazienti non idonei a TAVI transfemorale rimane un problema da affrontare in Heart Team, che deve essere strutturato su un modello ben organizzato al fine di consentire una procedura ibrida, prendendo in considerazione la valutazione del caso, un planning congiunto tra interventista e cardiochirurgo e un supporto reciproco in caso di complicanze. Segue l’interessante relazione del Dottor Carmine Musto sulla gestione delle complicanze post-TAVI. La disfunzione protesica può manifestarsi in termini di stenosi, insufficienza o nella forma combinata e può essere associata a usura della valvola correlata alle comorbidità del paziente o residuo leak perivalvolare. La trombosi della valvola, clinica o nella forma subclinica se il paziente è asintomatico, va trattata con terapia anticoagulante e TAC di controllo a 3-6 mesi. Altra complicanza che richiede precocità d’intervento è rappresentata all’endocardite. La SCA post-TAVI, in particolare l’NSTEMI, ha un’incidenza variabile tra il 4.5 e il 10% con aumentata complessità nel trattamento della lesione coronarica a causa dell’ingombro dovuto alla protesi. A questo punto sorge un quesito fondamentale, affrontato e discusso nella relazione del Dottor Luigi Vignali: la TAVI senza cardiochirurgia on-site è possibile? Le complicanze associate alla TAVI richiedono l’intervento cardiochirurgico urgente ma il progressivo aumento del numero di pazienti che necessitano di TAVI comporta un allungamento della lista d’attesa tale per cui la soluzione potrebbe essere quella di istituire programmi TAVI in centri senza CCH. Se i pazienti inoperabili o ad alto rischio CCH potessero essere trattati nel centro spoke, più pazienti a basso rischio o complessi potrebbero farlo nell’heart valve center con CCH che disporrebbe di un maggior numero di posti letto, con conseguente diminuzione delle liste d’attesa e fornendo un incremento di competenze del Centro Spoke. Il concetto è ulteriormente rafforzato dal fatto che la CCH on site per il back-up ha un ruolo marginale, è l’Heart team che garantisce pari opportunità. L’Heart team infatti pone le condizioni necessarie ad attuare il programma attraverso l’adeguata selezione del paziente, la formazione continua del centro ed i requisiti degli operatori che devono avere un’esperienza di almeno due anni nella TAVI come primi o secondi operatori, almeno 50 procedure effettuate da primo operatore e con una continuità di più di 20 procedure l’anno. La prima parte si conclude con la relazione del Dott. Calvanese sulla stratificazione del rischio bradiaritmico nella TAVI. I disturbi di conduzione sono correlati al rapporto di continuità esistente tra valvola aortica e sistema di conduzione atrio-ventricolare. In presenza di blocco atrio-ventricolare di alto grado persistente o nuova insorgenza di blocco di branca alterante, l’impianto di un PM definitivo è in classe I. La presenza di un blocco di branca destra preesistente è il più potente predittore per impianto di PM post-TAVI, ma al follow up a lugo termine è stato osservato che il 50% di pazienti con blocco di branca destra che impianta un PM, non è dipendente dal dispositivo, pertanto non è giustificato un impianto PM pre-TAVI in via profilattica, ma l’impianto di PM è in classe IIa per pazienti con BBdx preesistente e insorgenza di nuovo disturbo di conduzione post-procedurale. Rimane il concetto relativo alla stimolazione cardiaca temporanea post-procedurale, ma è imperativo mantenere in sede il PM temporaneo il minor tempo possibile in quanto una permanenza prolungata aumenta il rischio di perforazione oltre ad aumentare il rischio infettivo.
La seconda parte della sessione è incentrata sulle nuove sfide relative ai trattamenti percutanei, moderata dai Dott. Pierluigi Stefano e Gavino Casu e si apre con la relazione del Dott. Francesco De Felice sulla gestione percutanea dell’insufficienza mitralica. L’indicazione al trattamento transcatetere dell’insufficienza mitralica in alternativa al trattamento chirurgico o in aggiunta alla terapia farmacologica va valutata nei casi ad elevato rischio chirurgico e dopo discussione in Heart Team. Un successo procedurale è legato all’entità del rigurgito residuo dopo la clip: minore è l’insufficienza mitralica residua più favorevole sarà la prognosi. Gli scenari in cui il trattamento percutaneo trova maggiore espressione sono rappresentati dall’insufficienza mitralica acuta, failure dell’intervento cardiochirurgico, shock cardiogeno, cariomiopatia ipertrofica con SAM determinante rigurgito mitralico associato, anatomie complesse e valvulopatie combinate ed infine come bridge al trapianto cardiaco. Segue la relazione della Dott.ssa Katya Lucarelli sulle indicazioni ai nuovi approcci terapeutici nell’insufficienza tricuspidalica, la cui diagnosi risulta essere purtroppo ritardata a causa dei sintomi estremamente aspecifici (astenia, dimagrimento, dolore addominale legato alla progressiva distensione della capsula epatica ed edemi). Nell’ambito della diagnostica fondamentali sono i biomarcatori, l’ecocardiografia per la valutazione dell’eziologia, del meccanismo del rigurgito e l’analisi delle sezioni cardiache destre, nonché il cateterismo cardiaco destro che identifica una condizione emodinamica ottimale per il trattamento quando mPAP<20 mmHg, PVR<3 WU e TAPSE/sPAP > 0.36. Una condizione preclinica richiede una terapia medica ottimizzata con i farmaci utilizzati per lo scompenso cardiaco, in assenza di farmaci di classe I. Il peggioramento clinico, che richiede il progressivo aumento della dose del diuretico, rappresenta il momento più opportuno per la correzione del difetto. I trattamenti trans-catetere sono rappresentati dalla TEER, che ha come vantaggi il rispetto dell’anatomia valvolare e il minor rischio procedurale, a sfavore dell’insufficienza residua e dell’incertezza sulla durata del trattamento a lungo termine. Le Valvole Ortotopiche riducono l’entità del rigurgito ma oltre al dubbio sulla durabilità sono associate a Blocchi AV (PM a 30 giorni: 8-11%), sanguinamenti maggiori correlati a TAO (12-33%) e rischio infettivo. Una condizione clinica tardiva implica la correzione del difetto con Valvole cavali (sPAP < 65 mmHg, TAPSE > 12, LVEF > 30%. La relazione successiva tenuta dal Dott. Francesco Meucci si incentra sulle implicazioni fisiopatologiche e sull’impatto prognostico della chiusura dell’auricola, che attualmente ha indicazione in classe I in pazienti con Fibrillazione atriale che vengono sottoposti a intervento cardiochirurgico al fine di prevenire lo stroke ischemico o altri eventi tromboembolici. L’occlusione dell’auricola per via percutanea è in classe IIb per pazienti con Fibrillazione atriale che hanno controindicazione ad eseguire terapia anticoagulante a lungo termine per la prevenzione dello stroke ischemico. Le principali complicanze procedurali sono rappresentate da leak peridevice e trombosi correlata al device. A tal proposito il Dott. Corrado Lettieri introduce la gestione della terapia antitrombotica nell’ambito della cardiologia strutturale. Dopo la TAVI il paziente deve assumere indefinitamente una terapia con singolo antiaggregante, o con anticoagulante in presenza di altre condizioni patologiche che ne implichino l’utilizzo. Dopo la riparazione Edge-to-Edge il protocollo terapeutico maggiormente adottato è rappresentato da DAPT per 1-6 mesi a seconda del rischio emorragico e in seguito SAPT per 12 mesi o in maniera indefinita. L’utilizzo dell’anticoagulante è riservato a pazienti con altre indicazioni specifiche per il suo utilizzo. Il tasso di trombosi post TMVR è correlato allo stato di basso flusso trans valvolare, flusso turbolento in corrispondenza della protesi e FA concomitante. In questi pazienti la strategia prevede OAC per 3-6 mesi con continuazione del trattamento solo per pazienti con altre specifiche indicazioni. A proposito del PFO, nonostante non ci siano specifiche indicazioni, è raccomandata DAPT per 1-6 mesi seguita da SAPT a lungo termine per pazienti con shunt residuo. Dopo la chiusura dell’auricola il trattamento varia sul bilancio tra rischio trombotico ed emorragico, consigliando singola antiaggregazione o bassa dose di anticoagulante nel paziente ad alto rischio emorragico e singolo antiaggregante associato a NAO nel paziente a basso rischio emorragico.
